Liposomaalisen bupivakaiinin vaikutus serratus-tason lohkoon leikkauksen jälkeiseen hyperalgesiaan ja krooniseen leikkauskipuun radikaalisen mastektomian potilailla

Tämä tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoteksti. Sairaalan eettinen toimikunta hyväksyi tutkimuksen, ja potilaat allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen. Valittiin yhteensä 120 potilasta, jotka oli suunniteltu sähköisen radikaalin mastektomian alle yleisanestesian alla, ASA-luokituksella I–IV, ikä 18–80 vuotta ja BMI <30 kg/m². Heidät satunnaistettiin tietokoneella tuotetulla satunnaistusmenetelmällä neljään ryhmään: matala-annoksinen remifentaniili suolaliuoksella eturintakehon hermoblokki -ryhmä (LR NS), korkea-annoksinen remifentaniili suolaliuoksella eturintakehon hermoblokki -ryhmä (HR NS), korkea-annoksinen remifentaniili ropivakaiinilla eturintakehon hermoblokki -ryhmä (HR L) ja korkea-annoksinen remifentaniili liposomaalisella bupivakaiinilla eturintakehon hermoblokki -ryhmä (HR B). Potilaiden yleiset tiedot, anestesia-aika, leikkausaika, remifentaniilin annostus sekä suolaliuoksen, ropivakaiinin ja liposomaalisen bupivakaiinin annokset eturintakehon hermoblokille kirjattiin. Ei-invasiivinen verenpaine (MAP) ja syke (HR) mitattiin ennen anestesian induktiota, ennen intubaatiota, välittömästi intubaation jälkeen, iholeikkauksen aikana, ihon sulkemisen aikana ja ekstubaation aikana. Leikkauksen aikana käytettyjen vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö ja annokset kirjattiin myös. Postoperatiiviset NRS-kipupisteet arvioitiin 1 h, 6 h, 24 h ja 48 h jälkeen, samoin kuin pelastusanalgeettien määrä 24 tunnin sisällä leikkauksen jälkeen, pelastusanalgesiaa tarvitsevien potilaiden määrä ja mahdolliset haittareaktiot, kuten postoperatiivinen pahoinvointi, oksentelu, huimaus, uneliaisuus ja hengityslama. Preoperatiivisesti sekä 24 h ja 48 h postoperatiivisesti potilaiden mekaaniset kipukynnykset leikkausalueen ympärillä ja kyynärvarressa mitattiin käyttämällä taktiilista mittauspakettia (Von Frey -säikeet). Postoperatiivisen toipumislaadun pisteet kirjattiin päivänä 1 ja 3, ja jatkuvan postoperatiivisen kivun arviointipisteet kirjattiin 7 päivää, 1 kuukausi, 3 kuukautta ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Tutkimusliuokset, mukaan lukien remifentaniili (40 μg/ml), 0,665 % bupivakaiini liposomi (20 ml) ja 0,375 % ropivakaiini (20 ml), valmistettiin erikoistuneiden anestesialääkärien toimesta. Placeboryhmä valmistettiin pelkällä fysiologisella suolaliuoksella, ja valmistusprosessi pidettiin tutkijoilta salassa. Anestesian toteutti kaksi nimettyä anestesialääkäriä vakiintuneen kokeiluprotokollan mukaisesti. Mitään esilääkitystä ei annettu kenellekään potilaalle. Kun potilas saapui leikkaussaliin, sykettä (HR), standardi-elektrokardiogrammia (EKG), happisaturaatiota (SpO₂) ja ei-invasiivista verenpainetta (MAP) seurattiin 5 minuutin välein. Kolmen peräkkäisen HR- ja MAP-arvon keskiarvo otettiin perustasoksi. Bispektri-indeksi (BIS) ja neuromuskulaarinen seuranta 4-junanousun (TOF) ärsykkeillä suoritettiin myös. Matala-annoksisessa remifentaniiliryhmässä (LR) remifentaniilia infusoitiin 0,1 μg/(kg·min); korkea-annoksisessa remifentaniiliryhmässä (HR) remifentaniilia infusoitiin jatkuvasti 0,3 μg/(kg·min). Anestesian induktion aikana remifentaniili-infuusio jatkui, kunnes ihon sulkeminen valmistui. Yleisanestesia indusoitiin propofolilla 2,0 mg/kg ja rokuroniumilla 0,9 mg/kg. Kun BIS < 60 ja TOF-luku oli 0, suun kautta asetettiin vahvistettu endotrakeaaliputki joko suoran laryngoskoopin tai videolaryngoskoopin avulla, käyttäen naispotilailla koko 7,0 putkea. Mekaaninen hengitys ohjattiin, tuorekaasuvirtauksella happi-ilma-seoksella (50 % O₂) 2 l/min, hengitystilavuus 6–8 ml/kg ja hengitystaajuus 10–12 hengitystä/min, ylläpitäen lopullista CO₂:tä 35–40 mmHg:ssa. Anestesiaa ylläpidettiin sevofluraanilla pitäen BIS:n välillä 40–60. Rokuroniumia 0,2 mg/kg annettiin ajoittain, jos TOF-luku saavutti 0,4. Kun keskiarteriaalipaine < 60 mmHg, annettiin 6 mg efedriiniä intravenoosisti. Jos syke < 50 lyöntiä/min, annettiin 0,5 mg atropiinia intravenoosisti. Ihon sulkemisen lopussa sevofluraani ja remifentaniili-infuusio lopetettiin, ja 50 mg flurbiprofienia esteriä annettiin intravenoosisti analgeesiaksi. Kun TOF-suhde palasi yli 90 %:iin, annettiin 2 mg/kg sugammadeksinatriiumia kumoamaan jäännösneuromuskulaarinen esto. Endotrakeaaliputki poistettiin, kun potilaalla oli riittävä spontaani hengitystilavuus ja hän oli tarpeeksi hereä vastaamaan oikein suullisiin käskyihin, ja potilas siirrettiin PACU:hon. Kun Steward-pisteet saavuttivat 6, potilas siirrettiin osastolle.

Anestesian induktion jälkeen sama kokeneempi anestesialääkäri suoritti ultraääniohjattavan serratus anterior -tason blokadin leikkauspuolella. Iho desinfioitiin ja peitettiin rutiininomaisesti. Lineaarista 10–13 MHz ultraääniluotainta käytettiin paikantamaan 5. kylkiluu keskihakilinjaa pitkin tunnistaen pinnallinen latissimus dorsi ja syvä serratus anterior -lihakset. 22G (80 mm) hermoblokkineula asetettiin tasossa anterolateraalisesta posteroinferioriseen. Kun neulan kärki saavutti serratus anterior -lihaksen pinnan, neulan kärjen ollessa selvästi näkyvissä paikallaan, ilman nesteen tai ilman aspiraatiota, annettiin ensin testiannos 2 ml. Kun hypoekoninen alue havaittiin ultraäänessä, eikä verta tai ilmaa aspiraatiota uudelleen, 20 ml 0,375 % ropivakaiinia injisoitiin hitaasti ropivakaiiniryhmässä, 20 ml 0,665 % liposomaalista bupivakaiinia liposomaalisen bupivakaiiniryhmässä ja 20 ml suolaliuosta placeboryhmässä, reaaliaikaisella ultraäänen visualisoinnilla paikallisen puudutusaineen (tai suolaliuoksen) leviämisestä. Koko toimenpiteen ajan potilaan elintoimintoja seurattiin. Jos paikallisen puudutusaineen myrkytyksen tapauksessa, peruselvitystoimia aloitettiin välittömästi, 20 % lipidiemulsio annettiin nopeasti intravenoosisti, ja valmisteltiin pitkittyneeseen seurantaan ja edistynyttä elvytystä varten.

Taktiilisia mittauspaketteja (Von Frey -säikeet) käytettiin arvioimaan potilaiden mekaanisen kipuherkkyyskynnyksiä leikkauksen ympärillä ja kyynärvarressa preoperatiivisina (T1), 24 tuntia postoperatiivisina (T2) ja 48 tuntia postoperatiivisina (T3) ajanjaksoina. Mekaanisten kipukynnysten mittaustapa leikkauksen ympärillä sisälsi testaamisen pisteissä 2 cm molemmista leikkauksen päistä ja 2 cm leikkauksen keskikohdan alapuolelta, ja kolmen mittauksen keskiarvo otettiin. Kyynärvarressa mittaukset tehtiin pisteissä 3, 6 ja 9 cm kyynärpään keskipisteestä, ja jälleen kolmen pisteen keskiarvo laskettiin. Taktiilinen mittauspaketti koostuu eri paksuisista säikeistä, säikeen painon vastaessa eri mekaanisen ärsykkeen voimakkuustasoja. Tarkka mittausmenettely oli seuraava: potilas sulki silmänsä, ja tutkija asetti säikeet pystysuoraan potilaan ihoon, kunnes säikeet taipuivat, pitäen 1,5 sekuntia; käytettiin säikeitä 15–180 g, alkaen 15 g säikeestä ja edeten nousevassa järjestyksessä; jos potilas ei osoittanut vastetta tai raportoi tunnetta kosketukseksi, säikeen voimakkuutta lisättiin; jos potilas raportoi pistelytunnetta, säikeen voimakkuutta vähennettiin. Ylös-alas -menetelmää käytettiin laskemaan mekaaninen kipukynnys. Ylös-alas -menetelmä on klassinen tapa mitata mekaanisia kipukynnyksiä ja arvioi 50 % mekaanista kipukynnystä, laskettuna kaavalla 50 % kynnys (g) = Xf + kd, missä Xf edustaa viimeisen säikeen ärsykkeen vastaavaa painoa, k on suurimman todennäköisyyden estimointiarvo ja d on peräkkäisten ärsykkeen voimakkuuksien eron log-arvo. Pienempi laskettu arvo osoittaa alhaisempaa kipukynnystä.

Potilaita arvioitiin jatkuvan kivun varalta 7 päivää, 1 kuukausi, 3 kuukautta ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Arviointikysymyksiin kuului: (1) Onko kroonista kipua olemassa; (2) Kivun tyyppi: pistelykipu, sähköiskun kaltainen kipu, turvotuskipu, ihon puutuminen jne.; (3) Kivun sijainti: rinta-alue, samanpuoleinen kainalo, samanpuoleinen yläkäsivarsi, muut alueet (kuten alaselkäkipu ja päänsärky). Kivun voimakkuutta arvioitiin käyttäen NRS:a 0–10. Kiputasot laskettiin erikseen levossa (esim. kivun voimakkuus istuessa tai maatessa) ja liikkuessa (esim. kivun voimakkuus samanpuoleisen yläkäsivarren liikuttamisessa tai kävellessä); (4) Muuttuiko kipu adjuvanssihoidon jälkeen: postoperatiivinen adjuvanssihoitoon sisältyy sädehoito, kemoterapia, endokriininen hoito tai HER2-kohdennettu hoito; (5) Hoidettiinko kipua: kipulääkkeiden ottaminen, akupunktio, sähköhoito ja hermoblokit; (6) Oliko potilaalla aiemmat leikkaukset ja oliko hänellä myös pitkäaikaisia kipuoireita.

Tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen SPSS 17.0 -ohjelmistoa. Shapiro-Wilk -testiä käytettiin arvioimaan kunkin ryhmän datan normaalijakaumaa. Normaalisti jakautuneet mittaustiedot ilmaistiin keskiarvona ± keskihajontana ja analysoitiin käyttäen yksisuuntaista tai toistettua mittausvarianssianalyysiä (ANOVA), Bonferroni-testiä pareittaisiin vertailuihin. Ei-normaalisti jakautuneet mittaustiedot ilmaistiin mediaanina (M) ja kvartiilivälinä (IQR) ja analysoitiin käyttäen ei-parametrista Kruskal-Wallis -testiä, Mann-Whitney U -testiä pareittaisiin vertailuihin. Kategorisia tietoja verrattiin käyttäen χ²-testiä tai Fisherin tarkkaa testiä. P < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.