Effetto del Blocco del Piano Serrato con Bupivacaina Liposomiale sull'Iperalgesia Postoperatoria e sul Dolore Cronico Post-chirurgico in Pazienti Sottoposti a Mastectomia Radicale

Questo studio è uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco. Approvato dal comitato etico ospedaliero, i pazienti hanno firmato i moduli di consenso informato. Sono stati selezionati un totale di 120 pazienti programmati per mastectomia radicale elettiva in anestesia generale, con classificazioni ASA I-IV, di età compresa tra 18 e 80 anni e BMI <30 kg/m². Sono stati divisi casualmente in quattro gruppi utilizzando un metodo di randomizzazione generato dal computer: gruppo con blocco nervoso pre-pettorale con remifentanil a basso dosaggio e soluzione fisiologica (LR NS), gruppo con blocco nervoso pre-pettorale con remifentanil ad alto dosaggio e soluzione fisiologica (HR NS), gruppo con blocco nervoso pre-pettorale con remifentanil ad alto dosaggio e ropivacaina (HR L) e gruppo con blocco nervoso pre-pettorale con remifentanil ad alto dosaggio e bupivacaina liposomiale (HR B). Sono state registrate le informazioni generali del paziente, il tempo di anestesia, il tempo chirurgico, il dosaggio di remifentanil e le dosi di soluzione fisiologica, ropivacaina e bupivacaina liposomiale per il blocco nervoso pre-pettorale. La pressione arteriosa non invasiva (MAP) e la frequenza cardiaca (FC) sono state misurate prima dell'induzione dell'anestesia, prima dell'intubazione, immediatamente dopo l'intubazione, al taglio della pelle, durante la chiusura della pelle e all'estubazione. È stato anche registrato l'uso e le dosi di farmaci vasoattivi intraoperatori. I punteggi del dolore NRS postoperatori sono stati valutati a 1h, 6h, 24h e 48h, insieme alla quantità di analgesici di soccorso utilizzati entro 24h dall'intervento, al numero di pazienti che hanno richiesto analgesia di soccorso e a eventuali reazioni avverse come nausea postoperatoria, vomito, vertigini, sonnolenza e depressione respiratoria. Preoperatoriamente e a 24h e 48h postoperatoriamente, le soglie del dolore meccanico dei pazienti intorno all'area dell'incisione chirurgica e all'avambraccio sono state misurate utilizzando un kit di misurazione tattile (filamenti di Von Frey). I punteggi di qualità del recupero postoperatorio sono stati registrati il giorno 1 e il giorno 3, e i punteggi di valutazione del dolore postoperatorio persistente sono stati registrati a 7 giorni, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi dall'intervento.

Le soluzioni di ricerca, inclusi remifentanil (40 μg/mL), bupivacaina liposomiale allo 0,665% (20 mL) e ropivacaina allo 0,375% (20 mL), sono state preparate da anestesisti specializzati. Il gruppo placebo è stato preparato con sola soluzione fisiologica normale e il processo di preparazione è stato mantenuto riservato agli investigatori. L'anestesia è stata somministrata da due anestesisti designati secondo il protocollo di studio stabilito. Nessun paziente ha ricevuto premedicazione. All'ingresso in sala operatoria, la frequenza cardiaca (FC), l'elettrocardiogramma standard (ECG), la saturazione di ossigeno (SpO2) e la pressione arteriosa non invasiva (MAP) sono state monitorate ogni 5 minuti. La media di tre valori consecutivi di FC e MAP è stata presa come baseline. Sono stati condotti anche l'indice bispettrale (BIS) e il monitoraggio neuromuscolare con stimoli 4-treno-di-quattro (TOF). Nel gruppo con remifentanil a basso dosaggio (LR), il remifentanil è stato infuso a 0,1 μg/(kg·min); nel gruppo con remifentanil ad alto dosaggio (HR), il remifentanil è stato infuso continuamente a 0,3 μg/(kg·min). Durante l'induzione dell'anestesia, l'infusione di remifentanil è continuata fino al completamento della chiusura della pelle. L'anestesia generale è stata indotta con propofol 2,0 mg/kg e rocuronio 0,9 mg/kg. Quando BIS < 60 e il conteggio TOF era 0, un tubo endotracheale rinforzato è stato inserito per via orale utilizzando un laringoscopio diretto o un video-laringoscopio, utilizzando un tubo di misura 7,0 per le pazienti di sesso femminile. La ventilazione meccanica è stata controllata, con flusso di gas fresco di miscela ossigeno-aria (50% O2) a 2 L/min, volume corrente 6-8 mL/kg e frequenza respiratoria di 10-12 atti/min, mantenendo la CO2 tele-espiratoria a 35-40 mmHg. L'anestesia è stata mantenuta con sevoflurano per mantenere il BIS tra 40-60. Rocuronio 0,2 mg/kg è stato somministrato in modo intermittente se il conteggio TOF raggiungeva 0,4. Quando la pressione arteriosa media < 60 mmHg, sono stati somministrati 6 mg di efedrina per via endovenosa. Se la frequenza cardiaca < 50 bpm, sono stati somministrati 0,5 mg di atropina per via endovenosa. Alla fine della chiusura della pelle, l'infusione di sevoflurano e remifentanil è stata interrotta e 50 mg di estere flurbiprofene sono stati somministrati per via endovenosa per l'analgesia. Una volta che il rapporto TOF si è ripreso a oltre il 90%, sono stati somministrati 2 mg/kg di sugammadex sodico per invertire il blocco neuromuscolare residuo. Il tubo endotracheale è stato rimosso quando il paziente aveva un volume corrente spontaneo sufficiente ed era abbastanza sveglio da rispondere correttamente ai comandi verbali, e il paziente è stato trasferito in sala di risveglio (PACU). Quando il punteggio di Steward ha raggiunto 6, il paziente è stato trasferito in reparto.

Dopo l'induzione dell'anestesia, lo stesso anestesista esperto ha eseguito un blocco del piano del muscolo dentato anteriore guidato da ecografia sul lato chirurgico. La pelle è stata disinfettata e coperta in modo routinario. Una sonda ecografica lineare da 10-13 MHz è stata utilizzata per localizzare la 5a costa lungo la linea ascellare media per identificare il muscolo gran dorsale superficiale e i muscoli dentato anteriore profondo. Un ago da blocco nervoso 22G (80 mm) è stato inserito in-plane da anterolaterale a posteroinferiore. Quando la punta dell'ago ha raggiunto la superficie del muscolo dentato anteriore, con visualizzazione chiara della punta in posizione, nessuna aspirazione di liquido e nessuna aria, è stata prima somministrata una dose di test di 2 ml. Dopo che è stata osservata un'area ipoecogena sull'ecografia e non è stata aspirata nuovamente sangue o aria, 20 ml di ropivacaina allo 0,375% sono stati iniettati lentamente nel gruppo ropivacaina, 20 ml di bupivacaina liposomiale allo 0,665% nel gruppo bupivacaina liposomiale e 20 ml di soluzione fisiologica nel gruppo placebo, con visualizzazione ecografica in tempo reale della diffusione dell'anestetico locale (o soluzione fisiologica). Durante tutta la procedura, i segni vitali del paziente sono stati monitorati. In caso di tossicità da anestetico locale, è stato immediatamente avviato il supporto vitale di base, è stata rapidamente somministrata emulsione lipidica al 20% per via endovenosa e sono state fatte preparazioni per monitoraggio prolungato e supporto vitale avanzato.

I kit di misurazione tattile (filamenti di Von Frey) sono stati utilizzati per valutare le soglie di sensibilità al dolore meccanico dei pazienti intorno all'incisione chirurgica e sull'avambraccio nei tempi preoperatorio (T1), 24 ore postoperatorie (T2) e 48 ore postoperatorie (T3). Il metodo per misurare le soglie del dolore meccanico intorno all'incisione prevedeva test in punti a 2 cm da entrambe le estremità dell'incisione chirurgica e a 2 cm sotto il centro dell'incisione, e la media delle tre misurazioni è stata presa. Per l'avambraccio, le misurazioni sono state effettuate in punti a 3, 6 e 9 cm dal punto medio del gomito e, ancora una volta, la media dei tre punti è stata calcolata. Il kit di misurazione tattile è composto da filamenti di spessore variabile, con il peso del filamento corrispondente a diversi livelli di intensità di stimolazione meccanica. La procedura di misurazione specifica era la seguente: il paziente chiudeva gli occhi e l'investigatore applicava i filamenti verticalmente sulla pelle del paziente fino a quando il filamento si piegava, tenendo per 1,5 secondi; sono stati utilizzati filamenti che vanno da 15 a 180 g, iniziando con il filamento da 15 g e procedendo in ordine ascendente; se il paziente non mostrava risposta o riferiva la sensazione come tocco, la forza del filamento veniva aumentata; se il paziente riferiva una sensazione di formicolio, la forza del filamento veniva diminuita. Il metodo up-down è stato utilizzato per calcolare la soglia del dolore meccanico. Il metodo up-down è un approccio classico per misurare le soglie del dolore meccanico e stima la soglia del dolore meccanico al 50%, calcolata utilizzando la formula soglia al 50% (g) = Xf + kd, dove Xf rappresenta il peso corrispondente all'ultimo stimolo del filamento, k è il valore di stima di massima verosimiglianza e d è il valore logaritmico della differenza tra intensità di stimolazione consecutive. Un valore calcolato più piccolo indica una soglia del dolore più bassa.

I pazienti sono stati valutati per il dolore persistente a 7 giorni, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi postoperatoriamente. Le domande di valutazione includevano: (1) Se esiste dolore cronico;(2) Tipo di dolore: dolore lancinante, dolore simile a scossa elettrica, dolore da gonfiore, intorpidimento della pelle, ecc.;(3) Localizzazione del dolore: area mammaria, ascella ipsilaterale, braccio superiore ipsilaterale, altre aree (come mal di schiena e mal di testa). L'intensità del dolore è stata valutata utilizzando la NRS da 0 a 10. I livelli di dolore sono stati calcolati separatamente a riposo (ad esempio, intensità del dolore quando si è seduti o sdraiati) e durante il movimento (ad esempio, intensità del dolore quando si muove il braccio superiore ipsilaterale o si cammina);(4) Se il dolore è cambiato dopo la terapia adiuvante: la terapia adiuvante post-operatoria include radioterapia, chemioterapia, terapia endocrina o terapia mirata HER2;(5) Se il dolore è stato trattato: assunzione di analgesici, agopuntura, elettroterapia e blocchi nervosi;(6) Se il paziente ha avuto interventi chirurgici precedenti e se ha anche avuto sintomi di dolore a lungo termine.

Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software SPSS 17.0. Il test di Shapiro-Wilk è stato utilizzato per valutare la normalità dei dati in ciascun gruppo. I dati di misura distribuiti normalmente sono stati espressi come media ± deviazione standard e analizzati utilizzando ANOVA a una via o misure ripetute, con test di Bonferroni per confronti a coppie. I dati di misura non distribuiti normalmente sono stati espressi come mediana (M) e intervallo interquartile (IQR) e analizzati utilizzando il test non parametrico di Kruskal-Wallis, con test U di Mann-Whitney per confronti a coppie. I dati categorici sono stati confrontati utilizzando il test χ2 o il test esatto di Fisher. P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.