Effect van liposomaal bupivacaine serratusplane blok op postoperatieve hyperalgesie en chronische postoperatieve pijn bij patiënten die een radicale mastectomie ondergaan

Dit onderzoek is een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Goedgekeurd door de ziekenhuisethiekcommissie, ondertekenden patiënten geïnformeerde toestemmingsformulieren. In totaal werden 120 patiënten geselecteerd die gepland stonden voor een electieve radicale mastectomie onder algehele anesthesie, met ASA-classificaties I-IV, leeftijd 18-80 jaar, en BMI <30 kg/m². Ze werden willekeurig verdeeld in vier groepen met behulp van een computergestuurde randomisatiemethode: lage dosis remifentanil met zoutoplossing pre-pectorale zenuwblokkadegroep (LR NS), hoge dosis remifentanil met zoutoplossing pre-pectorale zenuwblokkadegroep (HR NS), hoge dosis remifentanil met ropivacaine pre-pectorale zenuwblokkadegroep (HR L), en hoge dosis remifentanil met liposomaal bupivacaine pre-pectorale zenuwblokkadegroep (HR B). Algemene patiëntinformatie, anesthesietijd, operatietijd, remifentanildosering en de doseringen van zoutoplossing, ropivacaine en liposomaal bupivacaine voor de pre-pectorale zenuwblokkade werden geregistreerd. Niet-invasieve bloeddruk (MAP) en hartslag (HR) werden gemeten vóór inductie van anesthesie, vóór intubatie, direct na intubatie, bij huidincisie, tijdens huidsluiting en bij extubatie. Intraoperatief gebruik en doseringen van vasoactieve geneesmiddelen werden ook geregistreerd. Postoperatieve NRS-pijnscores werden beoordeeld op 1u, 6u, 24u en 48u, samen met de hoeveelheid reddingsanalgetica gebruikt binnen 24 uur na de operatie, het aantal patiënten dat reddingsanalgesie vereiste, en eventuele bijwerkingen zoals postoperatieve misselijkheid, braken, duizeligheid, slaperigheid en ademhalingsdepressie. Preoperatief en op 24u en 48u postoperatief werden de mechanische pijndrempels van patiënten rond het chirurgische incisiegebied en onderarm gemeten met behulp van een tactiel meetkit (Von Frey-filamenten). Postoperatieve herstelkwaliteitsscores werden geregistreerd op dag 1 en dag 3, en aanhoudende postoperatieve pijnbeoordelingsscores werden geregistreerd op 7 dagen, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden na de operatie.

De onderzoeksoplossingen, inclusief remifentanil (40 µg/mL), 0,665% bupivacaine liposoom (20 mL) en 0,375% ropivacaine (20 mL), werden bereid door gespecialiseerde anesthesisten. De placebogroep werd bereid met alleen normale zoutoplossing, en het bereidingsproces werd geheim gehouden voor de onderzoekers. Anesthesie werd toegediend door twee aangewezen anesthesisten volgens het vastgestelde studieprotocol. Geen enkele patiënt kreeg premedicatie. Bij binnenkomst in de operatiekamer werden hartslag (HR), standaard elektrocardiogram (ECG), zuurstofsaturatie (SpO2) en niet-invasieve bloeddruk (MAP) elke 5 minuten gemonitord. Het gemiddelde van drie opeenvolgende HR- en MAP-waarden werd als uitgangswaarde genomen. Bispectrale index (BIS) en neuromusculaire monitoring met 4-train-of-four (TOF) stimuli werden ook uitgevoerd. In de lage dosis remifentanilgroep (LR) werd remifentanil geïnfundeerd met 0,1 µg/(kg·min); in de hoge dosis remifentanilgroep (HR) werd remifentanil continu geïnfundeerd met 0,3 µg/(kg·min). Tijdens inductie van anesthesie ging de remifentanilinfusie door tot voltooiing van de huidsluiting. Algehele anesthesie werd geïnduceerd met propofol 2,0 mg/kg en rocuronium 0,9 mg/kg. Wanneer BIS < 60 en TOF-telling 0 was, werd een versterkte endotracheale tube oraal ingebracht met behulp van een directe laryngoscoop of een videolaryngoscoop, met een maat 7,0 tube voor vrouwelijke patiënten. Mechanische beademing werd gecontroleerd, met verse gasstroom van zuurstof-luchtmengsel (50% O2) op 2 L/min, tidal volume 6-8 mL/kg en ademhalingsfrequentie van 10-12 ademhalingen/min, waarbij end-tidal CO2 op 35-40 mmHg werd gehouden. Anesthesie werd onderhouden met sevofluraan om BIS tussen 40-60 te houden. Rocuronium 0,2 mg/kg werd intermitterend toegediend als de TOF-telling 0,4 bereikte. Wanneer de gemiddelde arteriële druk < 60 mmHg was, werd 6 mg efedrine intraveneus toegediend. Als hartslag < 50 bpm was, werd 0,5 mg atropine intraveneus toegediend. Aan het einde van de huidsluiting werden sevofluraan en remifentanilinfusie gestopt, en werd 50 mg flurbiprofenester intraveneus toegediend voor analgesie. Zodra de TOF-ratio herstelde tot meer dan 90%, werd 2 mg/kg sugammadexnatrium gegeven om resterende neuromusculaire blokkade om te keren. De endotracheale tube werd verwijderd wanneer de patiënt voldoende spontaan tidal volume had en wakker genoeg was om correct te reageren op verbale commando's, en de patiënt werd overgebracht naar de PACU. Wanneer de Steward-score 6 bereikte, werd de patiënt overgebracht naar de afdeling.

Na anesthesie-inductie voerde dezelfde ervaren anesthesist een echogeleide serratus anterior-vlakblokkade uit aan de operatiezijde. De huid werd routinematig gedesinfecteerd en afgedekt. Een lineaire 10-13 MHz echografieprobe werd gebruikt om de 5e rib langs de mid-axillaire lijn te lokaliseren om de oppervlakkige latissimus dorsi en de diepe serratus anterior-spieren te identificeren. Een 22G (80 mm) zenuwblokkadenaal werd in-plane van anterolateraal naar posteroinferieur ingebracht. Wanneer de naaldpunt het oppervlak van de serratus anterior-spier bereikte, met duidelijke visualisatie van de punt op zijn plaats, geen aspiratie van vloeistof en geen lucht, werd eerst een testdosis van 2 ml toegediend. Na observatie van een hypo-echoïsch gebied op de echografie, en opnieuw geen bloed of lucht werd geaspireerd, werd 20 ml 0,375% ropivacaine langzaam geïnjecteerd in de ropivacainegroep, 20 ml 0,665% liposomaal bupivacaine in de liposomale bupivacainegroep, en 20 ml zoutoplossing in de placebogroep, met real-time echografievisualisatie van de verspreiding van het lokale anestheticum (of zoutoplossing). Gedurende de procedure werden de vitale functies van de patiënt gemonitord. In geval van lokale anestheticumtoxiciteit werd onmiddellijk basislevensondersteuning gestart, werd 20% lipidenemulsie snel intraveneus toegediend, en werden voorbereidingen getroffen voor langdurige monitoring en geavanceerde levensondersteuning.

Tactiele meetkits (Von Frey-filamenten) werden gebruikt om de mechanische pijngevoeligheidsdrempels van patiënten rond de chirurgische incisie en op de onderarm te beoordelen op preoperatieve (T1), 24 uur postoperatieve (T2) en 48 uur postoperatieve (T3) tijdstippen. De methode voor het meten van mechanische pijndrempels rond de incisie omvatte testen op punten 2 cm van beide uiteinden van de chirurgische incisie en 2 cm onder het midden van de incisie, en het gemiddelde van de drie metingen werd genomen. Voor de onderarm werden metingen genomen op punten 3, 6 en 9 cm vanaf het midden van de elleboog, en opnieuw werd het gemiddelde van de drie punten berekend. De tactiele meetkit bestaat uit filamenten van variërende dikte, waarbij filamentgewicht overeenkomt met verschillende niveaus van mechanische stimulatie-intensiteit. De specifieke meetprocedure was als volgt: de patiënt sloot zijn ogen, en de onderzoeker bracht de filamenten verticaal op de huid van de patiënt aan totdat het filament boog, vasthoudend gedurende 1,5 seconden; filamenten variërend van 15 tot 180 g werden gebruikt, beginnend met het 15 g filament en oplopend in volgorde; als de patiënt geen reactie vertoonde of sensatie als aanraking meldde, werd de filamentsterkte verhoogd; als de patiënt een tintelend gevoel meldde, werd de filamentsterkte verlaagd. De up-down methode werd gebruikt om de mechanische pijndrempel te berekenen. De up-down methode is een klassieke benadering om mechanische pijndrempels te meten en schat de 50% mechanische pijndrempel, berekend met de formule 50% drempel (g) = Xf + kd, waarbij Xf het gewicht vertegenwoordigt dat overeenkomt met de laatste filamentstimulus, k de maximum likelihood schattingswaarde is, en d de logwaarde van het verschil tussen opeenvolgende stimulusintensiteiten. Een kleinere berekende waarde duidt op een lagere pijndrempel.

Patiënten werden beoordeeld op aanhoudende pijn op 7 dagen, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden postoperatief. De evaluatievragen omvatten: (1) Of chronische pijn bestaat; (2) Type pijn: stekende pijn, elektrische schokachtige pijn, zwellingpijn, huidgevoelloosheid, etc.; (3) Pijnlocatie: borstgebied, ipsilaterale oksel, ipsilaterale bovenarm, andere gebieden (zoals lage rugpijn en hoofdpijn). Pijnintensiteit werd beoordeeld met behulp van de NRS van 0 tot 10. Pijnniveaus werden afzonderlijk berekend in rust (bijvoorbeeld pijnintensiteit bij zitten of liggen) en tijdens beweging (bijvoorbeeld pijnintensiteit bij bewegen van de ipsilaterale bovenarm of lopen); (4) Of pijn veranderde na adjuvante therapie: postoperatieve adjuvante therapie omvat radiotherapie, chemotherapie, endocriene therapie of HER2-gerichte therapie; (5) Of pijn werd behandeld: analgetica nemen, acupunctuur, elektrotherapie en zenuwblokkades; (6) Of de patiënt eerdere operaties had en of ze ook langdurige pijnsymptomen hadden.

Statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 17.0 software. De Shapiro-Wilk-test werd gebruikt om de normaliteit van gegevens in elke groep te beoordelen. Normaal verdeelde meetgegevens werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en geanalyseerd met behulp van one-way of repeated measures ANOVA, met Bonferroni-test voor paarsgewijze vergelijkingen. Niet-normaal verdeelde meetgegevens werden uitgedrukt als mediaan (M) en interkwartielbereik (IQR) en geanalyseerd met behulp van de niet-parametrische Kruskal-Wallis-test, met Mann-Whitney U-test voor paarsgewijze vergelijkingen. Categorische gegevens werden vergeleken met behulp van de χ2-test of Fisher's exacte test. P < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.