A Liposzómás Bupivakain Serratus-sík Blokk Hatása a Posztoperatív Hiperalgeziára és Krónikus Posztoperatív Fájdalomra Radikális Mastektómián Áteső Betegeknél

Ez a vizsgálat prospektív, randomizált, kettős vak próbában zajlik. A kórház etikai bizottságának jóváhagyásával a betegek tájékoztatott beleegyező nyilatkozatot írtak alá. Összesen 120, elektív radikális mastektómiára ütemezett, általános érzéstelenítés alatt álló beteget választottak ki, akiknek ASA besorolása I–IV, életkoruk 18–80 év, BMI <30 kg/m² volt. Véletlenszerűen négy csoportba osztották őket számítógépes randomizációs módszerrel: alacsony dózisú remifentanil sóoldattal történő prepektoralis idegblokk csoport (LR NS), magas dózisú remifentanil sóoldattal történő prepektoralis idegblokk csoport (HR NS), magas dózisú remifentanil ropivakainnal történő prepektoralis idegblokk csoport (HR L) és magas dózisú remifentanil liposzomális bupivakainnal történő prepektoralis idegblokk csoport (HR B). Rögzítették a betegek általános adatait, az érzéstelenítés időtartamát, a műtét időtartamát, a remifentanil dózisát, valamint a prepektoralis idegblokkhoz használt sóoldat, ropivakain és liposzomális bupivakain dózisait. Nem invazív vérnyomást (MAP) és pulzusszámot (HR) mértek az érzéstelenítés indukciója előtt, az intubáció előtt, közvetlenül az intubáció után, a bőrmetszésnél, a bőrzárás alatt és az extubációnál. Az intraoperatív vazokonstriktor gyógyszerek használatát és dózisait is feljegyezték. A posztoperatív NRS fájdalomszinteket 1 óra, 6 óra, 24 óra és 48 óra múlva értékelték, valamint a műtét utáni 24 órán belül alkalmazott mentő fájdalomcsillapítók mennyiségét, a mentő fájdalomcsillapításra szoruló betegek számát és a posztoperatív hányinger, hányás, szédülés, álmosság és légzési depresszió esetleges mellékhatásait. Preoperatívan és posztoperatívan 24 és 48 óra múlva a betegek mechanikus fájdalomküszöbét mérték a műtéti metszés környékén és az alkaron egy tapintásos mérő készlettel (Von Frey filamentumok). A posztoperatív felépülés minőségének pontszámait az 1. és 3. napon rögzítették, a perzisztáló posztoperatív fájdalom értékelési pontszámait pedig 7 nap, 1 hónap, 3 hónap és 6 hónap múlva a műtét után.

A kutatási oldatokat, beleértve a remifentanilt (40 μg/mL), a 0,665%-os bupivakain liposzómát (20 mL) és a 0,375%-os ropivakaint (20 mL), szakorvos aneszteziológusok készítették elő. A placebó csoportot csak normál sóoldattal készítették elő, és az előkészítési folyamatot titokban tartották a vizsgálók elől. Az érzéstelenítést két kijelölt aneszteziológus végezte az előre meghatározott próba protokoll szerint. Egyetlen beteg sem kapott premedikációt. A műtőbe érkezéskor pulzusszámot (HR), standard elektrokardiogramot (EKG), oxigénszaturációt (SpO2) és nem invazív vérnyomást (MAP) monitoroztak 5 percenként. A három egymást követő HR és MAP érték átlagát vették alapértéknek. Biszpektrális indexet (BIS) és neuromuszkuláris monitorozást is végeztek 4-es vonatos ingerrel (TOF). Az alacsony dózisú remifentanil csoportban (LR) a remifentanilt 0,1 μg/(kg·per) sebességgel infundálták; a magas dózisú remifentanil csoportban (HR) a remifentanilt folyamatosan 0,3 μg/(kg·per) sebességgel infundálták. Az érzéstelenítés indukciója során a remifentanil infúzió folytatódott a bőrzárás befejezéséig. Az általános érzéstelenítést propofol 2,0 mg/kg és rocuronium 0,9 mg/kg adásával indukálták. Amikor a BIS < 60 és a TOF száma 0 volt, egy fokozott endotracheális tubust helyeztek be szájon át, akár közvetlen laringoszkóppal, akár videolaringoszkóppal, női betegeknél 7,0 méretű tubussal. A mechanikus ventilációt kontrollálták, friss gázáramlás oxigén-levegő keverékkel (50% O2) 2 L/perc, tidális térfogat 6–8 mL/kg, légzésszám 10–12/perc, a kilégzési CO2-t 35–40 Hgmm-en tartva. Az érzéstelenítést szevofluránnal tartották fenn, hogy a BIS 40–60 között maradjon. Rocuronium 0,2 mg/kg-ot adtak intermitálisan, ha a TOF száma elérte a 0,4-et. Ha az átlagos artériás nyomás < 60 Hgmm volt, 6 mg efedrint adtak intravénásan. Ha a pulzusszám < 50 ütés/perc volt, 0,5 mg atropint adtak intravénásan. A bőrzárás végén a szevofluránt és a remifentanil infúziót leállították, és 50 mg flurbiprofenésztert adtak intravénásan fájdalomcsillapítás céljából. Miután a TOF arány 90% fölé tért vissza, 2 mg/kg sugammadex nátriumot adtak a maradék neuromuszkuláris blokád feloldására. Az endotracheális tubust eltávolították, amikor a betegnek elegendő spontán tidális térfogata volt és elég éber volt a verbális parancsok helyes követésére, majd a beteget átvitték a PACU-ba. Amikor a Steward pontszám elérte a 6-ot, a beteget áthelyezték az osztályra.

Az érzéstelenítés indukciója után ugyanaz a tapasztalt aneszteziológus végezte az ultrahangvezérelt serratus anterior síkblokkot a műtéti oldalon. A bőrt rutinszerűen fertőtlenítették és letakarították. Egy lineáris 10–13 MHz-es ultrahangszondát használtak az 5. borda lokalizálására a hónalj középvonal mentén a felszíni latissimus dorsi és a mély serratus anterior izmok azonosításához. Egy 22G (80 mm) idegblokk tűt síkban helyeztek be előlről hátrafelé és lefelé. Amikor a tű hegye elérte a serratus anterior izom felszínét, a hegy tisztán látható volt a helyén, nem szívódott fel folyadék és levegő sem, először 2 ml próbadózist adtak. Miután hipoechogén területet figyeltek meg az ultrahangon, és ismét nem szívódott fel vér vagy levegő, lassan 20 ml 0,375%-os ropivakaint injektáltak a ropivakain csoportban, 20 ml 0,665%-os liposzomális bupivakaint a liposzomális bupivakain csoportban, és 20 ml sóoldatot a placebó csoportban, valós idejű ultrahangos vizualizációval a helyi érzéstelenítő (vagy sóoldat) terjedésének követése közben. A beavatkozás során a beteg életfunkcióit monitorozták. Helyi érzéstelenítő toxicitás esetén azonnal megkezdték az alapvető életmentést, gyorsan intravénásan adtak 20%-os lipíd emulziót, és felkészültek a hosszabb monitorozásra és fejlett életmentésre.

Tapintásos mérő készleteket (Von Frey filamentumokat) használtak a betegek mechanikus fájdalomérzékenységi küszöbének értékelésére a műtéti metszés környékén és az alkaron preoperatív (T1), posztoperatív 24 óra (T2) és posztoperatív 48 óra (T3) időpontokban. A metszés környéki mechanikus fájdalomküszöb mérési módszere a műtéti metszés mindkét végétől 2 cm-re és a metszés középpontja alatt 2 cm-re lévő pontokon történő tesztelést foglalta magában, és a három mérés átlagát vették. Az alkaron a könyök középpontjától 3, 6 és 9 cm-re lévő pontokon végeztek méréseket, és ismét a három pont átlagát számították ki. A tapintásos mérő készlet különböző vastagságú filamentumokból áll, a filamentum súlya különböző mechanikai stimulációs intenzitású szinteknek felel meg. A konkrét mérési eljárás a következő volt: a beteg becsukta a szemét, és a vizsgáló függőlegesen helyezte a filamentumokat a beteg bőrére, amíg a filamentum meg nem hajlott, 1,5 másodpercig tartva; 15–180 g-ig terjedő filamentumokat használtak, kezdve a 15 g-os filamentummal és emelkedő sorrendben haladva; ha a beteg nem mutatott reakciót vagy érzésként érzékelte az érintést, a filamentum erősségét növelték; ha a beteg csiklandózó érzést jelentett, a filamentum erősségét csökkentették. A fel-le módszert alkalmazták a mechanikus fájdalomküszöb kiszámításához. A fel-le módszer egy klasszikus megközelítés a mechanikus fájdalomküszöbök mérésére, és becsüli az 50%-os mechanikus fájdalomküszöböt, a 50% küszöb (g) = Xf + kd képlettel számolva, ahol Xf az utolsó filamentum ingernek megfelelő súlyt jelenti, k a maximális likelihood becslési érték, d pedig az egymást követő ingerintenzitások közötti különbség logaritmikus értéke. Egy kisebb számított érték alacsonyabb fájdalomküszöbre utal.

A betegeket perzisztáló fájdalom szempontjából 7 nap, 1 hónap, 3 hónap és 6 hónap múlva értékelték posztoperatívan. Az értékelési kérdések a következőket foglalták magukban: (1) Van-e krónikus fájdalom; (2) A fájdalom típusa: szúró fájdalom, villamsszerű fájdalom, duzzadás fájdalom, bőrzsibbadás stb.; (3) A fájdalom helye: mellkas terület, ipszilaterális hónalj, ipszilaterális felkar, egyéb területek (mint pl. derékfájás és fejfájás). A fájdalom intenzitását 0–10-ig terjedő NRS skálával értékelték. A fájdalom szintjeit külön számították ki nyugalomban (például ülés vagy fekvés közbeni fájdalom intenzitás) és mozgás közben (például az ipszilaterális felkar mozgatása vagy járás közbeni fájdalom intenzitás); (4) Változott-e a fájdalom kiegészítő terápia után: posztoperatív kiegészítő terápia magában foglalja a sugárterápiát, kemoterápiát, endokrin terápiát vagy HER2-célzott terápiát; (5) Kezelték-e a fájdalmat: fájdalomcsillapítók szedése, akupunktúra, elektroterápia és idegblokkok; (6) Volt-e korábbi műtétje a betegnek és voltak-e hosszú távú fájdalom tünetei akkor is.

A statisztikai elemzéseket SPSS 17.0 szoftverrel végezték. A Shapiro–Wilk tesztet alkalmazták az egyes csoportok adatainak normalitásának értékelésére. Normális eloszlású mérési adatokat átlag ± szórás formában fejeztek ki, és egymintás vagy ismételt méréses ANOVA-val elemezték, Bonferroni tesztet alkalmazva páros összehasonlításokhoz. Nem normális eloszlású mérési adatokat medián (M) és interkvartilis tartomány (IQR) formában fejeztek ki, és nem parametrikus Kruskal–Wallis tesztet alkalmaztak, Mann–Whitney U tesztet páros összehasonlításokhoz. Kategorikus adatokat χ² teszt vagy Fisher pontos próbával hasonlították össze. P < 0,05-t statisztikailag szignifikánsnak tekintették.