Effet du bloc du plan du muscle dentelé antérieur à la bupivacaïne liposomale sur l'hyperalgésie postopératoire et la douleur chronique post-chirurgicale chez les patients subissant une mastectomie radicale

Cette étude est un essai prospectif, randomisé, en double aveugle. Approuvé par le comité d'éthique hospitalier, les patients ont signé des formulaires de consentement éclairé. Au total, 120 patients programmés pour une mastectomie radicale élective sous anesthésie générale ont été sélectionnés, avec des classifications ASA I-IV, âgés de 18 à 80 ans, et un IMC < 30 kg/m². Ils ont été répartis aléatoirement en quatre groupes selon une méthode de randomisation générée par ordinateur : groupe bloc nerveux pré-pectoral avec faible dose de rémifentanil et sérum physiologique (LR NS), groupe bloc nerveux pré-pectoral avec forte dose de rémifentanil et sérum physiologique (HR NS), groupe bloc nerveux pré-pectoral avec forte dose de rémifentanil et ropivacaïne (HR L), et groupe bloc nerveux pré-pectoral avec forte dose de rémifentanil et bupivacaïne liposomale (HR B). Les informations générales des patients, le temps d'anesthésie, le temps de chirurgie, la posologie du rémifentanil, et les doses de sérum physiologique, de ropivacaïne et de bupivacaïne liposomale pour le bloc nerveux pré-pectoral ont été enregistrés. La pression artérielle non invasive (PAM) et la fréquence cardiaque (FC) ont été mesurées avant l'induction de l'anesthésie, avant l'intubation, immédiatement après l'intubation, à l'incision cutanée, pendant la fermeture cutanée, et à l'extubation. L'utilisation et les doses de médicaments vasoactifs peropératoires ont également été enregistrées. Les scores de douleur NRS postopératoires ont été évalués à 1h, 6h, 24h et 48h, ainsi que la quantité d'analgésiques de secours utilisés dans les 24 heures après la chirurgie, le nombre de patients nécessitant une analgésie de secours, et toute réaction indésirable telle que nausées, vomissements, vertiges, somnolence et dépression respiratoire postopératoires. Préopératoirement et à 24h et 48h postopératoires, les seuils de douleur mécanique des patients autour de la zone d'incision chirurgicale et de l'avant-bras ont été mesurés à l'aide d'un kit de mesure tactile (filaments de Von Frey). Les scores de qualité de récupération postopératoire ont été enregistrés au jour 1 et au jour 3, et les scores d'évaluation de la douleur postopératoire persistante ont été enregistrés à 7 jours, 1 mois, 3 mois et 6 mois après la chirurgie.

Les solutions de recherche, comprenant le rémifentanil (40 µg/mL), la bupivacaïne liposomale à 0,665 % (20 mL) et la ropivacaïne à 0,375 % (20 mL), ont été préparées par des anesthésistes spécialisés. Le groupe placebo a été préparé uniquement avec du sérum physiologique normal, et le processus de préparation a été gardé confidentiel vis-à-vis des investigateurs. L'anesthésie a été administrée par deux anesthésistes désignés selon le protocole d'essai établi. Aucune prémédication n'a été administrée à aucun patient. À l'entrée en salle d'opération, la fréquence cardiaque (FC), l'électrocardiogramme standard (ECG), la saturation en oxygène (SpO2) et la pression artérielle non invasive (PAM) ont été surveillés toutes les 5 minutes. La moyenne de trois valeurs consécutives de FC et de PAM a été prise comme référence. L'index bispectral (BIS) et la surveillance neuromusculaire avec stimulation en train-de-quatre (TOF) à 4 impulsions ont également été réalisés. Dans le groupe à faible dose de rémifentanil (LR), le rémifentanil a été perfusé à 0,1 µg/(kg·min) ; dans le groupe à forte dose de rémifentanil (HR), le rémifentanil a été perfusé en continu à 0,3 µg/(kg·min). Pendant l'induction de l'anesthésie, la perfusion de rémifentanil a continué jusqu'à la fin de la fermeture cutanée. L'anesthésie générale a été induite avec du propofol 2,0 mg/kg et du rocuronium 0,9 mg/kg. Lorsque le BIS < 60 et le compte TOF était à 0, une sonde endotrachéale renforcée a été insérée par voie orale à l'aide soit d'un laryngoscope direct, soit d'un vidéo-laryngoscope, en utilisant une sonde de taille 7,0 pour les patientes. La ventilation mécanique était contrôlée, avec un débit de gaz frais de mélange oxygène-air (50 % O2) à 2 L/min, un volume courant de 6-8 mL/kg et une fréquence respiratoire de 10-12 respirations/min, maintenant l'ETCO2 entre 35-40 mmHg. L'anesthésie a été maintenue avec du sévoflurane pour garder le BIS entre 40-60. Du rocuronium 0,2 mg/kg a été administré par intermittence si le compte TOF atteignait 0,4. Lorsque la pression artérielle moyenne < 60 mmHg, 6 mg d'éphédrine ont été administrés par voie intraveineuse. Si la fréquence cardiaque < 50 bpm, 0,5 mg d'atropine ont été administrés par voie intraveineuse. À la fin de la fermeture cutanée, la perfusion de sévoflurane et de rémifentanil a été arrêtée, et 50 mg d'ester de flurbiprofène ont été administrés par voie intraveineuse pour l'analgésie. Une fois que le ratio TOF s'est rétabli à plus de 90 %, 2 mg/kg de sugammadex sodique ont été administrés pour inverser le bloc neuromusculaire résiduel. La sonde endotrachéale a été retirée lorsque le patient avait un volume courant spontané suffisant et était suffisamment éveillé pour répondre correctement aux commandes verbales, et le patient a été transféré en salle de réveil. Lorsque le score de Steward atteignait 6, le patient a été transféré au service.

Après l'induction de l'anesthésie, le même anesthésiste expérimenté a réalisé un bloc du plan du muscle dentelé antérieur échoguidé du côté chirurgical. La peau a été désinfectée et drapée de manière routinière. Une sonde échographique linéaire de 10-13 MHz a été utilisée pour localiser la 5e côte le long de la ligne axillaire médiane afin d'identifier le muscle grand dorsal superficiel et le muscle dentelé antérieur profond. Une aiguille de bloc nerveux 22G (80 mm) a été insérée dans le plan de l'antérolatéral vers le postéro-inférieur. Lorsque la pointe de l'aiguille a atteint la surface du muscle dentelé antérieur, avec une visualisation claire de la pointe en place, aucune aspiration de liquide, et pas d'air, une dose test de 2 ml a d'abord été administrée. Après observation d'une zone hypoéchogène à l'échographie, et aucune aspiration de sang ou d'air à nouveau, 20 ml de ropivacaïne à 0,375 % ont été injectés lentement dans le groupe ropivacaïne, 20 ml de bupivacaïne liposomale à 0,665 % dans le groupe bupivacaïne liposomale, et 20 ml de sérum physiologique dans le groupe placebo, avec une visualisation échographique en temps réel de la diffusion de l'anesthésique local (ou du sérum physiologique). Tout au long de la procédure, les signes vitaux du patient ont été surveillés. En cas de toxicité à l'anesthésique local, les soins de base de réanimation ont été immédiatement initiés, une émulsion lipidique à 20 % a été administrée rapidement par voie intraveineuse, et des préparations ont été faites pour une surveillance prolongée et des soins avancés de réanimation.

Des kits de mesure tactile (filaments de Von Frey) ont été utilisés pour évaluer les seuils de sensibilité à la douleur mécanique des patients autour de l'incision chirurgicale et sur l'avant-bras aux moments préopératoire (T1), 24 heures postopératoires (T2) et 48 heures postopératoires (T3). La méthode de mesure des seuils de douleur mécanique autour de l'incision impliquait des tests à des points situés à 2 cm des deux extrémités de l'incision chirurgicale et à 2 cm en dessous du centre de l'incision, et la moyenne des trois mesures a été prise. Pour l'avant-bras, des mesures ont été prises à des points situés à 3, 6 et 9 cm du milieu du coude, et à nouveau, la moyenne des trois points a été calculée. Le kit de mesure tactile est composé de filaments d'épaisseur variable, avec un poids de filament correspondant à différents niveaux d'intensité de stimulation mécanique. La procédure de mesure spécifique était la suivante : le patient fermait les yeux, et l'investigateur appliquait les filaments verticalement sur la peau du patient jusqu'à ce que le filament se plie, en maintenant pendant 1,5 seconde ; des filaments allant de 15 à 180 g ont été utilisés, en commençant par le filament de 15 g et en progressant par ordre ascendant ; si le patient ne montrait aucune réponse ou rapportait la sensation comme un toucher, la force du filament était augmentée ; si le patient rapportait une sensation de picotement, la force du filament était diminuée. La méthode ascendante-descendante a été utilisée pour calculer le seuil de douleur mécanique. La méthode ascendante-descendante est une approche classique pour mesurer les seuils de douleur mécanique et estime le seuil de douleur mécanique à 50 %, calculé à l'aide de la formule seuil à 50 % (g) = Xf + kd, où Xf représente le poids correspondant au dernier stimulus de filament, k est la valeur d'estimation du maximum de vraisemblance, et d est la valeur logarithmique de la différence entre les intensités de stimulus consécutives. Une valeur calculée plus petite indique un seuil de douleur plus bas.

Les patients ont été évalués pour une douleur persistante à 7 jours, 1 mois, 3 mois et 6 mois postopératoires. Les questions d'évaluation comprenaient : (1) Existence d'une douleur chronique ; (2) Type de douleur : douleur lancinante, douleur de type décharge électrique, douleur de gonflement, engourdissement de la peau, etc. ; (3) Localisation de la douleur : zone mammaire, aisselle ipsilatérale, bras supérieur ipsilatéral, autres zones (comme douleur lombaire et céphalée). L'intensité de la douleur a été évaluée à l'aide de l'ENR de 0 à 10. Les niveaux de douleur ont été calculés séparément au repos (par exemple, intensité de la douleur en position assise ou couchée) et pendant le mouvement (par exemple, intensité de la douleur en bougeant le bras supérieur ipsilatéral ou en marchant) ; (4) Si la douleur a changé après un traitement adjuvant : le traitement adjuvant postopératoire comprend la radiothérapie, la chimiothérapie, l'hormonothérapie ou la thérapie ciblée HER2 ; (5) Si la douleur a été traitée : prise d'analgésiques, acupuncture, électrothérapie et blocs nerveux ; (6) Si le patient avait des chirurgies antérieures et s'il avait également des symptômes de douleur à long terme.

Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS 17.0. Le test de Shapiro-Wilk a été utilisé pour évaluer la normalité des données dans chaque groupe. Les données de mesure distribuées normalement ont été exprimées en moyenne ± écart-type et analysées à l'aide de l'ANOVA à un facteur ou à mesures répétées, avec le test de Bonferroni pour les comparaisons par paires. Les données de mesure non distribuées normalement ont été exprimées en médiane (M) et intervalle interquartile (IIQ) et analysées à l'aide du test non paramétrique de Kruskal-Wallis, avec le test U de Mann-Whitney pour les comparaisons par paires. Les données catégorielles ont été comparées à l'aide du test χ2 ou du test exact de Fisher. P < 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif.