Wpływ blokady płaszczyzny mięśnia zębatego bupiwakainą liposomalną na pooperacyjną hiperalgezję i przewlekły ból pooperacyjny u pacjentów poddawanych radykalnej mastektomii

To badanie to prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne. Zatwierdzone przez komisję etyczną szpitala, pacjenci podpisali formularze świadomej zgody. Wyłoniono łącznie 120 pacjentów planowanych do elektywnej radykalnej mastektomii w znieczuleniu ogólnym, z klasyfikacją ASA I–IV, w wieku 18–80 lat i BMI <30 kg/m². Zostali oni losowo podzieleni na cztery grupy za pomocą komputerowo generowanej metody randomizacji: grupa niskiej dawki remifentanylu z blokadą nerwów przedpiersiowych solą fizjologiczną (LR NS), grupa wysokiej dawki remifentanylu z blokadą nerwów przedpiersiowych solą fizjologiczną (HR NS), grupa wysokiej dawki remifentanylu z blokadą nerwów przedpiersiowych ropiwakainą (HR L) oraz grupa wysokiej dawki remifentanylu z blokadą nerwów przedpiersiowych liposomalną bupiwakainą (HR B). Zarejestrowano ogólne informacje o pacjentach, czas znieczulenia, czas operacji, dawkę remifentanylu oraz dawki soli fizjologicznej, ropiwakainy i liposomalnej bupiwakainy do blokady nerwów przedpiersiowych. Niemalowane ciśnienie tętnicze (MAP) i tętno (HR) mierzono przed indukcją znieczulenia, przed intubacją, bezpośrednio po intubacji, w momencie nacięcia skóry, podczas zamykania skóry oraz przy ekstubacji. Zarejestrowano również użycie i dawki leków wazopresyjnych podczas operacji. Pooperacyjne wyniki bólu w skali NRS oceniano po 1h, 6h, 24h i 48h, wraz z ilością zastosowanych leków przeciwbólowych ratunkowych w ciągu 24h po operacji, liczbą pacjentów wymagających analgezji ratunkowej oraz wszelkimi niepożądanymi reakcjami, takimi jak nudności, wymioty, zawroty głowy, senność i depresja oddechowa po operacji. Przed operacją oraz 24h i 48h po operacji zmierzono mechaniczne progi bólowe pacjentów wokół obszaru nacięcia chirurgicznego i na przedramieniu za pomocą zestawu do pomiaru dotykowego (włókna Von Frey). Wyniki oceny jakości powrotu do zdrowia po operacji zarejestrowano w 1. i 3. dniu, a oceny utrzymującego się bólu pooperacyjnego zarejestrowano 7 dni, 1 miesiąc, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji.

Roztwory badawcze, w tym remifentanyl (40 µg/mL), 0,665% liposomalną bupiwakainę (20 mL) i 0,375% ropiwakainę (20 mL), przygotowali wyspecjalizowani anestezjolodzy. Grupa placebo została przygotowana wyłącznie z soli fizjologicznej, a proces przygotowania był utrzymywany w tajemnicy przed badaczami. Znieczulenie podawali dwaj wyznaczeni anestezjolodzy zgodnie z ustalonym protokołem badania. Żadnemu pacjentowi nie podano premedykacji. Po wejściu do sali operacyjnej monitorowano tętno (HR), standardowy elektrokardiogram (EKG), saturację tlenem (SpO2) i niemalowane ciśnienie tętnicze (MAP) co 5 minut. Średnia z trzech kolejnych wartości HR i MAP została przyjęta jako wartość wyjściowa. Przeprowadzono również monitorowanie indeksu bispektralnego (BIS) i monitorowanie nerwowo-mięśniowe z 4 bodźcami train-of-four (TOF). W grupie niskiej dawki remifentanylu (LR) remifentanyl wlewano w dawce 0,1 µg/(kg·min); w grupie wysokiej dawki remifentanylu (HR) remifentanyl wlewano ciągle w dawce 0,3 µg/(kg·min). Podczas indukcji znieczulenia wlew remifentanylu kontynuowano do zakończenia zamykania skóry. Znieczulenie ogólne indukowano propofolem 2,0 mg/kg i rokuronium 0,9 mg/kg. Gdy BIS < 60 i liczba TOF wynosiła 0, wzmocnioną rurkę dotchawiczą wprowadzano doustnie za pomocą bezpośredniego laryngoskopu lub laryngoskopu wideo, używając rurki rozmiaru 7,0 dla pacjentek. Wentylację mechaniczną kontrolowano, z przepływem świeżego gazu mieszaniny tlenu i powietrza (50% O2) wynoszącym 2 L/min, objętością oddechową 6–8 mL/kg i częstością oddechów 10–12 oddechów/min, utrzymując końcowo-wydechowe CO2 na poziomie 35–40 mmHg. Znieczulenie podtrzymywano sewofluranem, aby utrzymać BIS między 40 a 60. Rokuronium 0,2 mg/kg podawano interwałowo, jeśli liczba TOF osiągnęła 0,4. Gdy średnie ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, podawano dożylnie 6 mg efedryny. Jeśli tętno < 50 uderzeń/min, podawano dożylnie 0,5 mg atropiny. Pod koniec zamykania skóry wstrzymano wlew sewofluranu i remifentanylu oraz podano dożylnie 50 mg flurbiprofenu estru w celu analgezji. Gdy stosunek TOF odzyskał wartość większą niż 90%, podano 2 mg/kg sugammadeksu sodu, aby odwrócić resztkowy blok nerwowo-mięśniowy. Rurkę dotchawiczą usunięto, gdy pacjent miał wystarczającą spontaniczną objętość oddechową i był wystarczająco przytomny, aby prawidłowo reagować na polecenia werbalne, a pacjenta przeniesiono na salę pooperacyjną (PACU). Gdy wynik Stewarda osiągnął 6, pacjenta przeniesiono na oddział.

Po indukcji znieczulenia ten sam doświadczony anestezjolog wykonał blokadę płaszczyzny mięśnia zębatego przedniego pod kontrolą USG po stronie operowanej. Skórę rutynowo odkażono i założono osłony. Liniową głowicę USG 10–13 MHz użyto do zlokalizowania 5. żebra wzdłuż linii pachowej środkowej w celu zidentyfikowania powierzchownego mięśnia najszerszego grzbietu i głębokiego mięśnia zębatego przedniego. Igłę do blokady nerwów 22G (80 mm) wprowadzano w płaszczyźnie od przednio-bocznej do tylno-dolnej. Gdy czubek igły dotarł do powierzchni mięśnia zębatego przedniego, z wyraźną wizualizacją czubka na miejscu, bez aspiracji płynu i powietrza, najpierw podano dawkę testową 2 ml. Po zaobserwowaniu hipoechogenicznego obszaru w USG i ponownym braku aspiracji krwi lub powietrza, w grupie ropiwakainy powoli wstrzyknięto 20 ml 0,375% ropiwakainy, w grupie liposomalnej bupiwakainy 20 ml 0,665% liposomalnej bupiwakainy, a w grupie placebo 20 ml soli fizjologicznej, z wizualizacją rozprzestrzeniania się środka znieczulającego miejscowo (lub soli fizjologicznej) w czasie rzeczywistym za pomocą USG. Przez cały zabieg monitorowano parametry życiowe pacjenta. W przypadku toksyczności środka znieczulającego miejscowo natychmiast rozpoczęto podstawowe zabiegi resuscytacyjne, szybko podano dożylnie 20% emulsję lipidową i przygotowano się do przedłużonego monitorowania oraz zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Zestawy do pomiaru dotykowego (włókna Von Frey) użyto do oceny progów wrażliwości na ból mechaniczny pacjentów wokół nacięcia chirurgicznego i na przedramieniu w punktach czasowych przedoperacyjnym (T1), 24 godziny po operacji (T2) i 48 godzin po operacji (T3). Metoda pomiaru mechanicznych progów bólu wokół nacięcia obejmowała testowanie w punktach 2 cm od obu końców nacięcia chirurgicznego i 2 cm poniżej środka nacięcia, a średnią z trzech pomiarów przyjęto jako wynik. Dla przedramienia pomiary wykonano w punktach 3, 6 i 9 cm od punktu środkowego łokcia, i ponownie obliczono średnią z trzech punktów. Zestaw do pomiaru dotykowego składa się z włókien o różnej grubości, przy czym waga włókna odpowiada różnym poziomom intensywności stymulacji mechanicznej. Konkretna procedura pomiarowa była następująca: pacjent zamykał oczy, a badacz przykładał włókna pionowo do skóry pacjenta aż do zgięcia włókna, przytrzymując przez 1,5 sekundy; używano włókien o zakresie od 15 do 180 g, zaczynając od włókna 15 g i postępując w kolejności rosnącej; jeśli pacjent nie wykazywał reakcji lub zgłaszał odczucie jako dotyk, zwiększano siłę włókna; jeśli pacjent zgłaszał uczucie mrowienia, zmniejszano siłę włókna. Użyto metody góra-dół do obliczenia mechanicznego progu bólu. Metoda góra-dół to klasyczne podejście do pomiaru mechanicznych progów bólu i szacuje 50% mechaniczny próg bólu, obliczany za pomocą wzoru: 50% próg (g) = Xf + kd, gdzie Xf reprezentuje wagę odpowiadającą ostatniemu bodźcowi włókna, k jest wartością maksymalnego prawdopodobieństwa, a d jest wartością logarytmiczną różnicy między kolejnymi intensywnościami bodźców. Mniejsza obliczona wartość wskazuje na niższy próg bólu.

Pacjentów oceniano pod kątem utrzymującego się bólu 7 dni, 1 miesiąc, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji. Pytania oceniające obejmowały: (1) Czy istnieje ból przewlekły; (2) Rodzaj bólu: ból kłujący, ból przypominający porażenie prądem, ból obrzękowy, drętwienie skóry itp.; (3) Lokalizacja bólu: obszar piersi, pacha po tej samej stronie, ramię po tej samej stronie, inne obszary (np. ból dolnej części pleców i ból głowy). Intensywność bólu oceniano za pomocą skali NRS od 0 do 10. Poziomy bólu obliczano oddzielnie w spoczynku (np. intensywność bólu podczas siedzenia lub leżenia) i podczas ruchu (np. intensywność bólu podczas poruszania ramieniem po tej samej stronie lub chodzenia); (4) Czy ból zmienił się po terapii uzupełniającej: pooperacyjna terapia uzupełniająca obejmuje radioterapię, chemioterapię, terapię hormonalną lub terapię celowaną przeciwko HER2; (5) Czy ból był leczony: przyjmowanie leków przeciwbólowych, akupunktura, elektroterapia i blokady nerwów; (6) Czy pacjent miał wcześniejsze operacje i czy również miał długotrwałe objawy bólowe.

Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS 17.0. Test Shapiro-Wilka użyto do oceny normalności danych w każdej grupie. Dane pomiarowe o rozkładzie normalnym wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe i analizowano za pomocą jednoczynnikowej lub powtarzanej ANOVA, z testem Bonferroniego dla porównań parami. Dane pomiarowe o rozkładzie nienormalnym wyrażono jako medianę (M) i zakres międzykwartylowy (IQR) oraz analizowano za pomocą nieparametrycznego testu Kruskala-Wallisa, z testem U Manna-Whitneya dla porównań parami. Dane kategoryczne porównano za pomocą testu χ² lub dokładnego testu Fishera. P < 0,05 uznano za istotne statystycznie.