持続性心房細動における新規バルーン型大焦点パルス電場アブレーションカテーテルの使用 (PFApple-Per AF)

はじめに

心房細動（AF）は、世界中で最も一般的な不整脈です。 肺静脈隔離（PVI）は、症状のある薬剤抵抗性AFに対する確立された基幹療法です。 しかし、持続性心房細動（PerAF）では、発作性心房細動と比較して、PVI単独の有効性は低下します。 そのため、PerAFの治療では、PVIを超えた追加的アブレーション戦略がしばしば用いられます。

高周波アブレーションは、PerAFに対する従来の主要な熱的技術であり続けています。 しかし、その広範な適用は、周囲組織の損傷や手技関連合併症のリスクを伴います。 これらのリスクは、完全かつ貫壁性の病変形成を達成する上で大きな課題となり、全体的なアブレーション効果を損なう可能性があります。

パルス電界アブレーション（PFA）は、不可逆的電気穿孔により急速な病変形成を誘導する新興の非熱的技術です。 この手法は高い心筋選択性を示し、心臓組織を効果的にアブレーションしながら隣接構造を温存します。 PVIに対するPFAの前臨床および臨床研究では、持続性病変と優れた安全性プロファイルが報告されており、周囲組織損傷の証拠はありません。 無不整脈生存率を改善するため、PerAFにはPVIプラス追加アブレーション（PVI+）戦略が一般的に用いられます。 しかし、追加的PVI+アブレーションに対するPFAの実現可能性と安全性に関するデータは依然として限られています。 PFAがPerAFにおけるPVI+戦略の安全性と有効性を向上させることができるかどうかは、さらなる調査が必要です。

この初のヒト試験は、PerAF患者におけるPVI+戦略のための新規バルーン形状・大口径焦点PFAカテーテルの実現可能性と安全性を評価することを目的としています。

方法

試験デザイン これは、PerAF患者における新規バルーン形状・大口径焦点PFAカテーテル（PFapple™、EnChannel Medical、中国広東省）の安全性と有効性を評価する、初のヒト、前向き、単群、単施設試験でした。 本試験は、地域の倫理委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。 すべての参加者は文面によるインフォームドコンセントを提供しました。

試験対象集団 適格患者は、18歳から75歳で、記録された症状性PerAF（AF持続期間7～365日）があり、少なくとも1つのクラスIまたはIII抗不整脈薬に対して抵抗性または不耐容であった患者です。

手技のワークフロー すべての手技は全身麻酔下で実施されました。 大腿静脈アクセス後、活性化凝固時間を≧300秒に維持するため、静脈内ヘパリンが投与されました。 デカポーラカテーテルを冠状静脈洞に、心室電極を右心室に配置しました。 経中隔穿刺は透視下で実施されました。

左心房と肺静脈の電気解剖学的マップは、PENTARAY®カテーテルとCARTO 3システム（Biosense Webster）を用いて作成されました。 PFAシースが挿入され、連続的にフラッシュされました。 PFAppleカテーテルが左心房に進められ、目標部位にナビゲートされました。

すべての患者において、広い洞周囲の環状、ポイント・ツー・ポイント技術を用いてPVIが実施されました。 通常、20～30のアブレーションポイントがPV洞周囲に展開され、病変の連続性と貫壁性を確保するため、ポイント間距離＜10 mmが維持されました。

追加的アブレーション戦略は術者の裁量で実施されました。 線状アブレーションの目標には、左心房後壁（LAPW）、僧帽弁輪部（MI）、または腔三尖弁輪部（CTI）が含まれ、両方向性ブロックがエンドポイントとされました。 MIアブレーションでは、持続性の心外膜接続が確認された場合、冠状静脈洞内での追加的アブレーションが実施されました。

20分間の待機期間後、隔離とブロックが再評価されました。 必要に応じて追加のアプリケーションが実施されました。 AFが持続した場合、洞調律を回復させるため電気的除細動が実施されました。 手技後、電位マップが生成され、アブレーションセットの特徴が評価されました。

フォローアップ アブレーション後の抗不整脈薬の使用は術者が決定し、通常は3か月後に中止されました。 経口抗凝固療法はガイドラインに従って維持されました。 構造化されたフォローアップは、アブレーション後7日目と3か月に実施され、3か月時の侵襲的リマッピングにより病変の持続性が評価されました。 追加の来院は6か月と12か月に予定されました。 不整脈の再発は、各来院時の12誘導心電図、および3、6、12か月時の24時間または7日間ホルター心電図モニタリングを用いて評価されました。

エンドポイント 主要安全性エンドポイントは、アブレーション後7日以内の主要有害事象（PAE）の発生率でした。 後発事象（デバイス／手技関連死亡、心房食道瘻、PV狭窄）もPAEとして分類されました。 3か月時点での持続性横隔膜麻痺または横隔神経麻痺はPAEとみなされました。

主要有効性エンドポイントは、急性手技的成功であり、以下の両方を達成した患者の割合と定義されました：1）すべてのPVの完全な電気的隔離、および2）線状アブレーションを実施した患者において、すべての目標部位（LAPW、MI、CTI）で確認された両方向性ブロック。

副次的有効性エンドポイントには以下が含まれました：

1. 急性PV隔離成功率。
2. 各線状アブレーション部位における急性両方向性ブロック成功率。
3. 3か月時リマッピングにおける各線状アブレーション部位の持続的両方向性ブロック成功率。
4. 心房頻拍性不整脈再発からの1年無再発率。