持続性心房細動におけるPFLotusのFIH試験 (PFLotus- FIH)

背景

ラジオ波（RF）または凍結アブレーションを含む熱エネルギー源を用いたカテーテルアブレーションは、心房細動（AF）に対する確立された効果的な治療法であり、肺静脈隔離（PVI）を手技のエンドポイントとする研究において同等の安全性と有効性を示している。 しかしながら、熱エネルギーの非選択的な拡散は隣接する解剖学的構造への偶発的な損傷のリスクがあり、これは臨床応用と技術的進歩の両方における限界となっている。 これら2種類のカテーテルはそれぞれ明確なトレードオフを提示する：ポイントバイポイントのRFアブレーションは相当な術者の技能と長い手技時間を必要とする一方で、クライオバルーンアブレーションはより使いやすいものの、正確な空間制御が欠如しており、非PVI標的のマッピングとアブレーションにはあまり適していない。

パルス電界アブレーション（PFA）は、高電圧で超高速の電界を用いて不可逆的な電気穿孔と細胞死を誘導する。 非熱的モダリティとして、PFAは心筋細胞に対して優先的な選択性を示す。 これにより、食道、血管、肺静脈、横隔神経などの周囲の重要な構造をより良く保存しながら、持続性病変を作成する可能性が提供される。 特に、PFAは心房食道瘻、横隔神経麻痺、肺静脈狭窄などの熱的合併症と関連付けられておらず、手技のリスクを低減しながらPVIの有効性を高める可能性が示唆されている。

AF管理におけるPFAの現在のエビデンスは、主に前臨床研究と単群臨床試験に由来している。 様々なPFAシステムを用いた初期のヒト初回試験では有望な結果が報告されている。 重要な単群試験であるPULSED AF試験では、発作性および持続性AFに対するPFA（PulseSelect System, Medtronic）は、1年時の主要安全性事象の発生率が低く、熱的アブレーションと同等の不整脈再発率をもたらした。 MANIFEST-PFレジストリでは、99.9%の急性PVI成功率、非常に低い主要合併症、および熱的アブレーションに比べて減少した心房性不整脈再発が報告された。

持続性AFにおける最近のランダム化比較試験（RCT）（ADVENT試験）では、PFA（Farapulse System, Boston Scientific）が主要有効性エンドポイント（手技の失敗および手技後の心房性頻拍不整脈からの解放）において従来の熱的アブレーションに対して非劣性であることが見出された。 持続性AFにおける別のRCT（Sphere-Per-AF試験）では、PFA（Sphere-9 System, Medtronic）が有効性と安全性の両方で熱的アブレーションと同等であり、手技時間が短いという追加の利点があることが確認された。

新しいカテーテル設計が続々と登場している。 多電極で力感知機能を持つPFAカテーテル（Globe, Kardium Inc.）は、ワンステップPVIソリューションとして開発された。 より最近では、バスケット・バルーンハイブリッドPFAカテーテル（Volt™, Abbott）がヒト初回試験に入り、持続性AFにおける即時の有効性と安全性を支持する予備的データが得られている。 最近のメタ分析では、PFAは合併症発生率やAF再発に関して熱的アブレーションと有意な差を示さない一方で、手技時間は短いが透視時間は長いと結論づけられた。

したがって、このヒト初回試験は、大きな「花弁」（シングルショット）と小さな球形の「蕾」（大焦点/線状）の間を遷移する新規のPFAカテーテルの安全性と有効性を評価し、持続性AF（PersAF）患者においてPVIプラス戦略を可能にすることを目的としている。

方法 試験デザイン これは、新規の形状適応型PFAアブレーションカテーテルの安全性と有効性をPersAF患者において評価する、ヒト初回の前向き単群単施設試験であった。 本試験は地域の倫理委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って実施された。 すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供した。

試験集団 適格患者は、記録された有症状のPersAF（AF持続期間7-365日）を有する18-75歳で、少なくとも1つのクラスIまたはIII抗不整脈薬に対して不応または不耐容であった者であった。

手技のワークフロー すべての手技は全身麻酔下で実施された。 活性化凝固時間は≧300秒に維持された。 デカポーラカテーテルが冠静脈洞に配置され、心室電極が右心室に配置された。 経中隔穿刺は透視下で実施された。

左心房と肺静脈の電気解剖学的マップは、PENTARAY®カテーテルとCARTO 3システム（Biosense Webster）を使用して作成された。 PFAシースが挿入され、連続的に洗浄された。 PFLutosカテーテルが左心房に進められ、標的部位にナビゲートされた。

すべての患者においてPVIが実施された。 左心房後壁（LAPW）、僧帽弁輪部（MI）、または三尖弁輪部（CTI）を含む追加の線状アブレーション戦略は、術者の裁量で実施された。 MIアブレーションでは、持続性の心外膜接続が確認された場合、冠静脈洞内での補助的アブレーションが実施された。 20分の待機期間後、隔離とブロックが再評価された。

フォローアップ アブレーション後の抗不整脈薬の使用は術者によって決定され、通常は3ヶ月後に中止された。 経口抗凝固療法はガイドラインに従って維持された。 構造化されたフォローアップは、アブレーション後7日目と3ヶ月に行われ、病変の持続性は3ヶ月時の侵襲的再マッピングによって評価された。 追加の来院は6ヶ月と12ヶ月に予定された。 心房性頻拍不整脈の再発は、各来院時の12誘導心電図および3、6、12ヶ月時の24時間または7日間ホルター心電図モニタリングを用いて評価された。

エンドポイント 主要安全性エンドポイントは、アブレーション後7日以内の主要有害事象（PAE）の発生率であった。 後発事象（デバイス/手技関連死亡、心房食道瘻、PV狭窄）もPAEとして分類された。 3ヶ月時における持続性横隔膜麻痺または横隔神経麻痺はPAEと見なされた。

主要有効性エンドポイントは急性手技的成功であり、以下の条件を達成した患者の割合として定義された：1）すべてのPVの完全な電気的隔離、および2）線状アブレーションを受けた患者については、すべての標的部位（LAPW、MI、CTI）で確認された双方向性ブロック。

副次的有効性エンドポイントは以下を含んだ：

1. 急性PV隔離成功率。
2. 各線状アブレーション部位の急性双方向性ブロック成功率。
3. 3ヶ月再マッピング時の各線状アブレーション部位の持続性双方向性ブロック成功率。
4. 1年時の心房性頻拍不整脈再発からの解放。