FIH Badanie PFLotus w przetrwałym migotaniu przedsionków (PFLotus- FIH)

Tło

Ablacja cewnikowa z wykorzystaniem źródeł energii termicznej, w tym częstotliwości radiowej (RF) lub krioablacji, jest dobrze ugruntowaną i skuteczną metodą leczenia migotania przedsionków (AF), wykazującą porównywalne bezpieczeństwo i skuteczność w badaniach, w których izolacja żył płucnych (PVI) jest końcowym punktem procedury. Jednak nieselektywna dyfuzja energii termicznej niesie ryzyko uszkodzenia sąsiednich struktur anatomicznych, co stanowi ograniczenie zarówno dla zastosowań klinicznych, jak i postępu technologicznego. Te dwa typy cewników przedstawiają odrębne kompromisy: ablacja RF punkt po punkcie wymaga znacznych umiejętności operatora i dłuższego czasu zabiegu, podczas gdy ablacja kriobalonem, choć bardziej przyjazna dla użytkownika, nie zapewnia precyzyjnej kontroli przestrzennej i jest mniej odpowiednia do mapowania i ablacji celów innych niż PVI.

Ablacja polem pulsacyjnym (PFA) wykorzystuje wysokonapięciowe, bardzo szybkie pola elektryczne do indukcji nieodwracalnej elektroporacji i śmierci komórkowej. Jako metoda nietermiczna, PFA wykazuje preferencyjną selektywność dla kardiomiocytów. To oferuje potencjał do tworzenia trwałych zmian przy lepszym zachowaniu otaczających krytycznych struktur, takich jak przełyk, naczynia krwionośne, żyły płucne i nerw przeponowy. Co istotne, PFA nie została powiązana z termicznymi powikłaniami, takimi jak przetoka przedsionkowo-przełykowa, porażenie nerwu przeponowego lub zwężenie żył płucnych, co sugeruje, że może poprawić skuteczność PVI przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka proceduralnego.

Obecne dowody na stosowanie PFA w leczeniu AF pochodzą głównie z badań przedklinicznych i jednoramiennych badań klinicznych. Wczesne badania pierwszych zastosowań u ludzi z różnymi systemami PFA zgłosiły obiecujące wyniki. W kluczowym, jednoramiennym badaniu PULSED AF, PFA (system PulseSelect, Medtronic) w napadowym i przetrwałym AF dało wskaźniki nawrotu arytmii porównywalne z ablacją termiczną, z niskim odsetkiem pierwotnych zdarzeń niepożądanych po roku. Rejestr MANIFEST-PF zgłosił 99,9% wskaźnik ostrego sukcesu PVI, bardzo niskie poważne powikłania i zmniejszenie nawrotu arytmii przedsionkowej w porównaniu z ablacją termiczną.

Ostatnie randomizowane badanie kontrolowane (RCT) w przetrwałym AF (badanie ADVENT) wykazało, że PFA (system Farapulse, Boston Scientific) jest niegorsza od konwencjonalnej ablacji termicznej pod względem pierwotnego punktu końcowego skuteczności – wolności od niepowodzenia procedury i pooperacyjnych tachyarytmii przedsionkowych. Kolejne RCT w przetrwałym AF (badanie Sphere-Per-AF) potwierdziło, że PFA (system Sphere-9, Medtronic) była porównywalna z ablacją termiczną zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa, z dodatkową zaletą krótszego czasu zabiegu.

Nowe konstrukcje cewników wciąż się pojawiają. Wieloelektrodowy cewnik PFA z czujnikiem siły (Globe, Kardium Inc.) został opracowany jako rozwiązanie PVI w jednym kroku. Niedawno, hybrydowy cewnik PFA typu koszyk-balon (Volt™, Abbott) wszedł w fazę badań pierwszych zastosowań u ludzi, a wstępne dane potwierdzają jego natychmiastową skuteczność i bezpieczeństwo w przetrwałym AF. Ostatnia metaanaliza wykazała, że PFA wiąże się z krótszym czasem zabiegu, ale dłuższym czasem fluoroskopii, przy jednoczesnym braku istotnych różnic w odsetku powikłań lub nawrotów AF w porównaniu z ablacją termiczną.

Zatem to pierwsze badanie u ludzi ma na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności nowego cewnika PFA, który przełącza się między dużymi 'płatkami' (pojedynczy impuls) a małą, sferyczną 'pączkiem' (duże ogniskowe/liniowe), umożliwiając strategię PVI-plus u pacjentów z przetrwałym AF (PersAF).

Metody Projekt badania Było to pierwsze badanie u ludzi, prospektywne, jednoramienne, jednocentrowe, oceniające bezpieczeństwo i skuteczność nowego, adaptującego kształt cewnika do ablacji PFA u pacjentów z PersAF. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyczną i przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Populacja badania Kwalifikujący się pacjenci mieli 18-75 lat z udokumentowanym objawowym PersAF (czas trwania AF 7-365 dni), którzy byli oporni lub nietolerujący co najmniej jednego leku antyarytmicznego klasy I lub III.

Przebieg procedury Wszystkie zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym. Aktywowany czas krzepnięcia utrzymywano ≥300 sekund. Cewnik dziesięciobiegunowy umieszczono w zatokę wieńcową, a elektrodę komorową w prawą komorę. Nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej wykonano pod kontrolą fluoroskopii.

Mapę elektroanatomiczną lewego przedsionka i żył płucnych stworzono przy użyciu cewnika PENTARAY® i systemu CARTO 3 (Biosense Webster). Osłonkę PFA wprowadzono i ciągle płukano. Cewnik PFLutos wprowadzono do lewego przedsionka i nawigowano do miejsc docelowych.

PVI wykonano u wszystkich pacjentów. Dodatkowe strategie ablacji liniowej, w tym tylnej ściany lewego przedsionka (LAPW), cieśni mitralnej (MI) lub cieśni żylno-trójdzielnej (CTI), wykonywano według uznania operatora. Przy ablacji MI, jeśli zidentyfikowano przetrwałe połączenia nasierdziowe, wykonano dodatkową ablację w obrębie zatoki wieńcowej. Po 20-minutowym okresie oczekiwania, izolację i blok ponownie oceniono.

Obserwacja po zabiegu Stosowanie leków antyarytmicznych po ablacji ustalano przez operatora i zazwyczaj przerywano po trzech miesiącach. Doublną antykoagulację utrzymywano zgodnie z wytycznymi. Ustrukturyzowaną obserwację przeprowadzano po 7 dniach i 3 miesiącach po ablacji, z oceną trwałości zmian poprzez inwazyjne ponowne mapowanie po 3 miesiącach. Dodatkowe wizyty zaplanowano po 6 i 12 miesiącach. Nawrót tachyarytmii przedsionkowej oceniano za pomocą 12-odprowadzeniowych EKG na każdej wizycie oraz 24-godzinnego lub 7-dniowego monitorowania Holtera po 3, 6 i 12 miesiącach.

Punkty końcowe Pierwotnym punktem końcowym bezpieczeństwa była częstość występowania pierwotnych zdarzeń niepożądanych (PAEs) w ciągu 7 dni po ablacji. Późniejsze zdarzenia (związana z urządzeniem/procedurą śmierć, przetoka przedsionkowo-przełykowa, zwężenie PV) również klasyfikowano jako PAEs. Uporczywe porażenie przepony lub porażenie nerwu przeponowego po 3 miesiącach uznano za PAEs.

Pierwotnym punktem końcowym skuteczności był ostry sukces proceduralny, zdefiniowany jako odsetek pacjentów osiągających: 1) całkowitą izolację elektryczną wszystkich PV, oraz 2) dla tych poddanych ablacji liniowej, potwierdzony dwukierunkowy blok we wszystkich docelowych miejscach (LAPW, MI, CTI).

Drugorzędowe punkty końcowe skuteczności obejmowały:

1. Ostry wskaźnik sukcesu izolacji PV.
2. Ostry wskaźnik sukcesu dwukierunkowego bloku dla każdego miejsca ablacji liniowej.
3. Trwały wskaźnik sukcesu dwukierunkowego bloku dla każdego miejsca ablacji liniowej przy ponownym mapowaniu po 3 miesiącach.
4. Jednoroczne uwolnienie od nawrotu tachyarytmii przedsionkowej.