FIH-studie af PFLotus ved vedvarende atrieflimren (PFLotus- FIH)

Baggrund

Kateterablation med termiske energikilder, herunder radiofrekvens (RF) eller kryoablation, er en veletableret og effektiv behandling af atrieflimren (AF), der viser sammenlignelig sikkerhed og effektivitet i studier, hvor pulmonalveneisolering (PVI) er den proceduremæssige slutpunkt. Imidlertid medfører den ikke-selektive diffusion af termisk energi risiko for kollateralskade på tilstødende anatomiske strukturer, hvilket er en begrænsning for både klinisk anvendelse og teknologisk udvikling. Disse to katetertyper har hver deres særlige afvejninger: punkt-for-punkt RF-ablation kræver betydelig operatørkompetence og længere proceduretider, mens kryoballonablation, selvom den er mere brugervenlig, mangler præcis rumlig kontrol og er mindre velegnet til kortlægning og ablation af ikke-PVI-mål.

Pulseret feltsablation (PFA) anvender højspændings-, ultrahurtige elektriske felter til at inducere irreversibel elektroporation og cellulær død. Som en ikke-termisk modalitet viser PFA præferentiel selektivitet for kardiomyocytter. Dette giver potentiale for at skabe holdbare læsioner samtidig med, at omkringliggende kritiske strukturer som spiserøret, blodkar, pulmonalvene og nervus phrenicus bedre bevares. Det er værd at bemærke, at PFA ikke er forbundet med termiske komplikationer som atrioøsofageal fistel, nervus phrenicus-parese eller pulmonalvenestenose, hvilket tyder på, at det kan forbedre PVI-effektiviteten samtidig med at reducere procedurerisici.

Nuværende evidens for PFA i AF-behandling stammer hovedsageligt fra prækliniske studier og enarms kliniske forsøg. Tidlige første-på-mennesker-studier med forskellige PFA-systemer har rapporteret lovende resultater. I det centrale enarms PULSED AF-forsøg resulterede PFA (PulseSelect System, Medtronic) for paroksysmal og persisterende AF i arytmirecidivrater sammenlignelige med termisk ablation, med en lav rate af primære sikkerhedshændelser efter et år. MANIFEST-PF-registret rapporterede en 99,9% akut PVI-succesrate, meget lave større komplikationer og reduceret atrieflimrer-recidiv i forhold til termisk ablation.

Et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) i persisterende AF (ADVENT-forsøget) fandt, at PFA (Farapulse System, Boston Scientific) var ikke-underlegen for konventionel termisk ablation for det primære effektivitetsendepunkt - frihed for procedurefiasko og postprocedurel atrietakykardi. Et andet RCT i persisterende AF (Sphere-Per-AF-forsøget) bekræftede, at PFA (Sphere-9 System, Medtronic) var sammenlignelig med termisk ablation i både effektivitet og sikkerhed, med den ekstra fordel af kortere proceduretider.

Nye kateterdesigns fortsætter med at dukke op. Den multielektrode, kraftfølsomme PFA-kateter (Globe, Kardium Inc.) blev udviklet som en enkelt-trins PVI-løsning. For nylig er en basket-ballon hybrid PFA-kateter (Volt™, Abbott) gået ind i første-på-mennesker-forsøg, med foreløbige data, der understøtter dens umiddelbare effektivitet og sikkerhed i persisterende AF. En ny metaanalyse konkluderede, at PFA er forbundet med kortere proceduretider, men længere fluoroskopitider, mens der ikke vises signifikante forskelle i komplikationsrater eller AF-recidiv sammenlignet med termisk ablation.

Dette første-på-mennesker-studie har således til formål at evaluere sikkerheden og effektiviteten af en ny PFA-kateter, der skifter mellem store 'kronblade' (enkelt-skud) og en lille, sfærisk 'knop' (stor-fokal/lineær), hvilket muliggør en PVI-plus-strategi hos patienter med persisterende AF (PersAF).

Metoder Studiedesign Dette var et første-på-mennesker, prospektivt, enarms, enkeltcenter-forsøg, der evaluerede sikkerheden og effektiviteten af en ny formtilpassende PFA-ablationkateter hos PersAF-patienter. Studiet blev godkendt af det lokale etiske komité og udført i overensstemmelse med Helsinkideklarationen. Alle deltagere gav skriftlig informeret samtykke.

Studiepopulation Berettigede patienter var 18-75 år gamle med dokumenteret symptomatisk PerAF (AF-varighed 7-365 dage), som var refraktære eller intolerante over for mindst ét klasse I eller III antiarytmisk lægemiddel.

Procedureforløb Alle procedurer blev udført under generel anæstesi. Den aktiverede koagulationstid blev opretholdt ≥300 sekunder. En dekapolær kateter blev placeret i sinus coronarius og en ventrikulær elektrode i højre ventrikel. Transseptal punktering blev udført under fluoroskopisk vejledning.

Et elektroanatomisk kort over venstre atrium og pulmonalvene blev oprettet ved hjælp af en PENTARAY® kateter og CARTO 3-systemet (Biosense Webster). PFA-sliden blev indsat og kontinuerligt skylllet. PFLutos-kateteret blev ført ind i venstre atrium og navigeret til målsteder.

PVI blev udført hos alle patienter. Yderligere lineære ablationstrategier inklusive venstre atriums posteriorvæg (LAPW), mitral isthmus (MI) eller cavotricuspid isthmus (CTI) blev udført efter operatørens skøn. For MI-ablation, hvis persistente epikardiale forbindelser blev identificeret, blev supplerende ablation i sinus coronarius udført. Efter en 20-minutters venteperiode blev isolation og blok revurderet.

Opfølgning Post-ablation antiarytmisk lægemiddelbrug blev bestemt af operatøren og typisk afbrudt efter tre måneder. Oral antikoagulation blev opretholdt efter retningslinjer. Struktureret opfølgning fandt sted 7 dage og 3 måneder efter ablation, med læsionholdbarhed vurderet via invasiv genkortlægning efter 3 måneder. Yderligere besøg blev planlagt efter 6 og 12 måneder. Atrietakykardi-recidiv blev vurderet ved hjælp af 12-leds EKG ved hvert besøg og 24-timers eller 7-dages Holter-overvågning efter 3, 6 og 12 måneder.

Endepunkter Det primære sikkerhedsendepunkt var incidensen af primære uønskede hændelser (PAEs) inden for 7 dage efter ablation. Senere forekommende hændelser (enhed/procedure-relateret død, atrio-øsofageal fistel, PV-stenose) blev også klassificeret som PAEs. Persisterende diafragmaparese eller nervus phrenicus-parese efter 3 måneder blev betragtet som PAEs.

Det primære effektivitetsendepunkt var akut procedurel succes, defineret som andelen af patienter, der opnåede: 1) komplet elektrisk isolation af alle PV'er, og 2) for dem, der gennemgik lineær ablation, bekræftet bidirektionel blok på alle målsteder (LAPW, MI, CTI).

Sekundære effektivitetsendepunkter inkluderede:

1. Akut PV-isolationssuccesrate.
2. Akut succesrate for bidirektionel blok for hvert lineært ablationsted.
3. Holdbar succesrate for bidirektionel blok for hvert lineært ablationsted ved 3-måneders genkortlægning.
4. Et års frihed fra atrietakykardi-recidiv.