지속성 심방세동 환자를 대상으로 한 PFLotus의 FIH 연구 (PFLotus- FIH)

배경

고주파(RF) 또는 크라이오절제술을 포함한 열에너지원을 이용한 카테터 절제술은 심방세동(AF)에 대해 확립된 효과적인 치료법으로, 폐정맥 고립(PVI)이 시술 목표인 연구들에서 비슷한 안전성과 효능을 보여줍니다. 그러나 열에너지의 비선택적 확산은 인접 해부학적 구조물에 대한 부수적 손상 위험을 내포하며, 이는 임상 적용과 기술 발전에 있어 제한점입니다. 이 두 가지 카테터 유형은 각각 뚜렷한 장단점을 보입니다: 점별 RF 절제술은 상당한 술기와 긴 시술 시간을 요구하는 반면, 크라이오풍선 절제술은 사용자 친화적이지만 정밀한 공간 제어가 부족하고 비-PVI 표적의 매핑 및 절제에는 덜 적합합니다.

펄스 전기장 절제술(PFA)은 고전압, 초고속 전기장을 이용하여 비가역적 전기천공 및 세포 사멸을 유도합니다. 비열성 방식인 PFA는 심근세포에 대한 우선적 선택성을 보입니다. 이는 식도, 혈관, 폐정맥, 횡격막 신경과 같은 주변 중요한 구조물을 더 잘 보존하면서도 지속성 병변 형성 가능성을 제공합니다. 특히 PFA는 심방식도루, 횡격막 신경 마비, 폐정맥 협착과 같은 열 관련 합병증과 연관되지 않아 PVI 효능을 향상시키면서 시술 위험을 줄일 수 있음을 시사합니다.

AF 관리에서 PFA에 대한 현재 증거는 주로 임상 전 연구 및 단일군 임상시험에서 비롯됩니다. 다양한 PFA 시스템을 이용한 초기 최초 인체 연구들은 유망한 결과를 보고했습니다. 중요 단일군 PULSED AF 시험에서 발작성 및 지속성 AF에 대한 PFA(PulseSelect 시스템, Med트로닉)는 열 절제술과 비슷한 부정맥 재발률을 보였으며, 1년 시점에서 낮은 주요 안전성 사건 발생률을 나타냈습니다. MANIFEST-PF 레지스트리는 99.9%의 급성 PVI 성공률, 매우 낮은 주요 합병증, 그리고 열 절제술 대비 감소된 심방 부정맥 재발을 보고했습니다.

지속성 AF에서의 최근 무작위 대조 시험(RCT, ADVENT 시험)은 PFA(Farapulse 시스템, 보스턴 사이언티픽)가 주요 효능 종료점(시술 실패 및 시술 후 심방 빈맥 부정맥 부재)에서 기존 열 절제술에 비해 열등하지 않음을 발견했습니다. 지속성 AF에서의 또 다른 RCT(Sphere-Per-AF 시험)는 PFA(Sphere-9 시스템, Med트로닉)가 효과성과 안전성 모두에서 열 절제술과 비슷하며, 더 짧은 시술 시간이라는 추가 이점이 있음을 확인했습니다.

새로운 카테터 설계가 계속 등장하고 있습니다. 다중 전극, 힘 감지 PFA 카테터(Globe, 카디움 Inc.)는 단일 단계 PVI 솔루션으로 개발되었습니다. 최근에는 바구니-풍선 하이브리드 PFA 카테터(Volt™, 애보트)가 최초 인체 시험에 진입했으며, 지속성 AF에서의 즉각적인 효능과 안전성을 뒷받침하는 예비 데이터가 있습니다. 최근 메타분석은 PFA가 더 짧은 시술 시간과 더 긴 형광투시 시간과 연관되지만, 합병증 발생률이나 AF 재발 면에서 열 절제술과 유의미한 차이를 보이지 않는다고 결론지었습니다.

따라서, 이 최초 인체 연구는 큰 '꽃잎'(단일 샷)과 작은 구형 '꽃봉오리'(대초점/선형) 사이를 전환할 수 있는 새로운 PFA 카테터의 안전성과 효과성을 평가하여 지속성 AF(PersAF) 환자에서 PVI-플러스 전략을 가능하게 하는 것을 목표로 합니다.

방법 연구 설계 이는 지속성 AF 환자에서 새로운 형태 적응형 PFA 절제 카테터의 안전성과 효능을 평가하는 최초 인체, 전향적, 단일군, 단일 센터 시험이었습니다. 연구는 지역 윤리위원회의 승인을 받았으며 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 모든 참가자는 서면 동의서를 제공했습니다.

연구 대상 적격 환자는 18-75세로, 문서화된 증상성 지속성 AF(AF 지속 기간 7-365일)를 가지며 최소 하나의 Class I 또는 III 항부정맥제에 반응하지 않거나 내약하지 않는 자였습니다.

시술 워크플로 모든 시술은 전신 마취 하에 수행되었습니다. 활성화 응고 시간은 ≥300초로 유지되었습니다. 십극 카테터는 관상동맥동에, 심실 전극은 우심실에 위치시켰습니다. 형광투시 유도 하에 심방중격 천자를 수행했습니다.

좌심방과 폐정맥의 전기해부학적 지도는 PENTARAY® 카테터와 CARTO 3 시스템(바이오센스 웹스터)을 사용하여 생성되었습니다. PFA 시스가 삽입되고 지속적으로 세척되었습니다. PFLutos 카테터를 좌심방으로 진행시켜 표적 부위로 이동시켰습니다.

모든 환자에서 PVI가 수행되었습니다. 추가 선형 절제 전략으로 좌심방 후벽(LAPW), 승모협부(MI), 또는 우심실삼첨판협부(CTI)가 술자의 판단에 따라 수행되었습니다. MI 절제 시, 지속성 외막 연결이 확인된 경우 관상동맥동 내 추가 절제가 수행되었습니다. 20분 대기 기간 후, 고립과 차단을 재평가했습니다.

추적 관찰 절제 후 항부정맥제 사용은 술자가 결정했으며 일반적으로 3개월 후 중단되었습니다. 경구 항응고제는 지침에 따라 유지되었습니다. 구조화된 추적 관찰은 절제 후 7일 및 3개월에 이루어졌으며, 병변 지속성은 3개월 시점의 침습적 재매핑으로 평가되었습니다. 추가 방문은 6개월 및 12개월에 예정되었습니다. 심방 빈맥 부정맥 재발은 각 방문 시 12유도 심전도와 3, 6, 12개월 시점의 24시간 또는 7일 홀터 모니터링으로 평가되었습니다.

종료점 주요 안전성 종료점은 절제 후 7일 이내 주요 부작용 사건(PAEs) 발생률이었습니다. 후기 발생 사건(기기/시술 관련 사망, 심방식도루, PV 협착)도 PAE로 분류되었습니다. 3개월 시점의 지속성 횡격막 마비 또는 횡격막 신경 마비는 PAE로 간주되었습니다.

주요 효능 종료점은 급성 시술 성공으로, 다음을 달성한 환자의 비율로 정의되었습니다: 1) 모든 PV의 완전한 전기적 고립, 및 2) 선형 절제를 받은 환자의 경우 모든 표적 부위(LAPW, MI, CTI)에서 확인된 양방향 차단.

2차 효능 종료점은 다음과 같습니다:

1. 급성 PV 고립 성공률.
2. 각 선형 절제 부위에 대한 급성 양방향 차단 성공률.
3. 3개월 재매핑 시 각 선형 절제 부위에 대한 지속성 양방향 차단 성공률.
4. 심방 빈맥 부정맥 재발로부터의 1년 자유.