FIH-исследование PFLotus при персистирующей фибрилляции предсердий (PFLotus- FIH)

Обоснование

Катетерная абляция с использованием источников тепловой энергии, включая радиочастотную (РЧ) или криоабляцию, является хорошо зарекомендовавшим себя и эффективным методом лечения фибрилляции предсердий (ФП), демонстрируя сопоставимую безопасность и эффективность в исследованиях, где изоляция легочных вен (ИЛВ) является процедурной конечной точкой. Однако неселективная диффузия тепловой энергии сопряжена с риском повреждения соседних анатомических структур, что является ограничением как для клинического применения, так и для технологического развития. Эти два типа катетеров имеют различные компромиссы: поточечная РЧ-абляция требует значительных навыков оператора и более длительного времени процедуры, в то время как криобаллонная абляция, хотя и более удобна в использовании, не обладает точным пространственным контролем и менее подходит для картирования и абляции не-ИЛВ-мишеней.

Импульсная полевая абляция (ИПА) использует высоковольтные, сверхбыстрые электрические поля для индукции необратимой электропорации и клеточной гибели. Как немодальный метод, ИПА демонстрирует предпочтительную селективность к кардиомиоцитам. Это дает возможность создавать устойчивые поражения, лучше сохраняя окружающие критические структуры, такие как пищевод, кровеносные сосуды, легочные вены и диафрагмальный нерв. Примечательно, что ИПА не связана с тепловыми осложнениями, такими как атриоэзофагеальная фистула, паралич диафрагмального нерва или стеноз легочных вен, что позволяет предположить, что она может повысить эффективность ИЛВ при снижении процедурных рисков.

Текущие данные по ИПА в лечении ФП в основном получены из доклинических исследований и однорукавных клинических испытаний. Ранние первые исследования на людях с различными системами ИПА сообщили об обнадеживающих результатах. В ключевом однорукавном исследовании PULSED AF ИПА (система PulseSelect, Medtronic) при пароксизмальной и персистирующей ФП показала частоту рецидивов аритмии, сопоставимую с тепловой абляцией, с низкой частотой первичных событий безопасности через один год. Регистр MANIFEST-PF сообщил о 99,9% успешности острой ИЛВ, очень низких серьезных осложнениях и снижении рецидивов предсердных аритмий по сравнению с тепловой абляцией.

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) при персистирующей ФП (исследование ADVENT) показало, что ИПА (система Farapulse, Boston Scientific) не уступает традиционной тепловой абляции по первичной конечной точке эффективности — отсутствию процедурной неудачи и послепроцедурных предсердных тахиаритмий. Другое РКИ при персистирующей ФП (исследование Sphere-Per-AF) подтвердило, что ИПА (система Sphere-9, Medtronic) сопоставима с тепловой абляцией как по эффективности, так и по безопасности, с дополнительным преимуществом более короткого времени процедуры.

Продолжают появляться новые конструкции катетеров. Многоэлектродный ИПА-катетер с датчиком силы (Globe, Kardium Inc.) был разработан как одноэтапное решение для ИЛВ. Совсем недавно гибридный ИПА-катетер типа «корзина-баллон» (Volt™, Abbott) вошел в первые испытания на людях, с предварительными данными, подтверждающими его немедленную эффективность и безопасность при персистирующей ФП. Недавний метаанализ пришел к выводу, что ИПА связана с более коротким временем процедуры, но более длительным временем флюороскопии, при этом не показывая значительных различий в частоте осложнений или рецидивов ФП по сравнению с тепловой абляцией.

Таким образом, это первое исследование на людях направлено на оценку безопасности и эффективности нового ИПА-катетера, который переключается между большими «лепестками» (одиночный импульс) и маленькой сферической «почкой» (крупнофокусная/линейная), что позволяет реализовать стратегию «ИЛВ-плюс» у пациентов с персистирующей ФП (ПерсФП).

Методы Дизайн исследования Это было первое исследование на людях, проспективное, однорукавное, одноцентровое, оценивающее безопасность и эффективность нового адаптируемого по форме ИПА-катетера для абляции у пациентов с ПерсФП. Исследование было одобрено местным этическим комитетом и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все участники предоставили письменное информированное согласие.

Популяция исследования Подходящие пациенты были в возрасте 18-75 лет с документированной симптоматической ПерсФП (длительность ФП 7-365 дней), рефрактерной или непереносимой к по крайней мере одному антиаритмическому препарату класса I или III.

Процедурный рабочий процесс Все процедуры выполнялись под общей анестезией. Активированное время свертывания поддерживалось ≥300 секунд. Декаполярный катетер был размещен в коронарном синусе, а желудочковый электрод — в правом желудочке. Транссептальная пункция выполнялась под флюороскопическим контролем.

Электроанатомическая карта левого предсердия и легочных вен была создана с использованием катетера PENTARAY® и системы CARTO 3 (Biosense Webster). Интродьюсер для ИПА был введен и непрерывно промывался. Катетер PFLutos был продвинут в левое предсердие и наведен на целевые участки.

ИЛВ была выполнена у всех пациентов. Дополнительные стратегии линейной абляции, включая заднюю стенку левого предсердия (ЗСЛП), митральный перешеек (МП) или каво-трикуспидальный перешеек (КТП), выполнялись на усмотрение оператора. Для абляции МП, если были выявлены персистирующие эпикардиальные соединения, выполнялась дополнительная абляция в коронарном синусе. После 20-минутного периода ожидания изоляция и блок были повторно оценены.

Наблюдение Использование антиаритмических препаратов после абляции определялось оператором и обычно прекращалось через три месяца. Пероральная антикоагуляция поддерживалась согласно рекомендациям. Структурированное наблюдение проводилось через 7 дней и 3 месяца после абляции, с оценкой устойчивости поражений с помощью инвазивного ремаппинга через 3 месяца. Дополнительные визиты были запланированы на 6 и 12 месяцев. Рецидив предсердной тахиаритмии оценивался с помощью 12-канальной ЭКГ на каждом визите и 24-часового или 7-дневного мониторирования Холтера через 3, 6 и 12 месяцев.

Конечные точки Первичная конечная точка безопасности — частота первичных неблагоприятных событий (ПНС) в течение 7 дней после абляции. Поздние события (смерть, связанная с устройством/процедурой, атрио-эзофагеальная фистула, стеноз ЛВ) также классифицировались как ПНС. Стойкий паралич диафрагмы или парез диафрагмального нерва через 3 месяца считались ПНС.

Первичная конечная точка эффективности — острая процедурная успешность, определяемая как доля пациентов, достигших: 1) полной электрической изоляции всех ЛВ, и 2) для тех, кто подвергался линейной абляции, подтвержденного двунаправленного блока на всех целевых участках (ЗСЛП, МП, КТП).

Вторичные конечные точки эффективности включали:

1. Успешность острой изоляции ЛВ.
2. Успешность острого двунаправленного блока для каждого участка линейной абляции.
3. Устойчивая успешность двунаправленного блока для каждого участка линейной абляции при ремаппинге через 3 месяца.
4. Свобода от рецидива предсердной тахиаритмии через один год.