FIH-studie van PFLotus bij persisterend atriumfibrilleren (PFLotus- FIH)

Achtergrond

Katheterablatie met thermische energiebronnen, waaronder radiofrequentie (RF) of cryoablatie, is een goed ingeburgerde en effectieve behandeling voor atriumfibrilleren (AF), waarbij vergelijkbare veiligheid en werkzaamheid worden aangetoond in studies waarbij pulmonaalvene-isolatie (PVI) het procedurele eindpunt is. Echter, de niet-selectieve diffusie van thermische energie brengt het risico op collaterale schade aan aangrenzende anatomische structuren met zich mee, een beperking voor zowel klinische toepassing als technologische vooruitgang. Deze twee kathetertypes hebben elk duidelijke afwegingen: punt-voor-punt RF-ablatie vereist aanzienlijke vaardigheid van de operator en langere proceduretijden, terwijl cryoballonablatie, hoewel gebruiksvriendelijker, geen precieze ruimtelijke controle biedt en minder geschikt is voor het in kaart brengen en abladeren van niet-PVI-doelen.

Pulsed field ablation (PFA) maakt gebruik van hoogspannings-, ultrasnelle elektrische velden om irreversibele elektroporatie en celdood te induceren. Als niet-thermische modaliteit vertoont PFA een voorkeursselectiviteit voor cardiomyocyten. Dit biedt de mogelijkheid om duurzame laesies te creëren terwijl omliggende kritieke structuren zoals de slokdarm, bloedvaten, longaderen en nervus phrenicus beter behouden blijven. Opmerkelijk is dat PFA niet geassocieerd is met thermische complicaties zoals atrio-oesofageale fistel, nervus phrenicus-parese of pulmonaalvenestenose, wat suggereert dat het de effectiviteit van PVI kan verbeteren terwijl procedurele risico's worden verminderd.

Huidig bewijs voor PFA bij AF-beheer komt grotendeels voort uit preklinische studies en eenarmige klinische onderzoeken. Vroege first-in-human-studies met verschillende PFA-systemen hebben veelbelovende resultaten gerapporteerd. In de cruciale eenarmige PULSED AF-studie leverde PFA (PulseSelect System, Medtronic) voor paroxismaal en persisterend AF recidiefpercentages van aritmie die vergelijkbaar waren met thermische ablatie, met een laag percentage primaire veiligheidsgebeurtenissen na één jaar. Het MANIFEST-PF-register rapporteerde een 99,9% acute PVI-succespercentage, zeer lage ernstige complicaties en verminderde recidieven van atriumaritmie in vergelijking met thermische ablatie.

Een recent gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) in persisterend AF (ADVEN T-trial) vond dat PFA (Farapulse System, Boston Scientific) niet-inferieur was aan conventionele thermische ablatie voor het primaire werkzaamheidsendpoint – vrijheid van procedureel falen en postprocedurele atriale tachyaritmieën. Een andere RCT in persisterend AF (Sphere-Per-AF-trial) bevestigde dat PFA (Sphere-9 System, Medtronic) vergelijkbaar was met thermische ablatie in zowel effectiviteit als veiligheid, met het extra voordeel van kortere proceduretijden.

Nieuwe katheterontwerpen blijven opduiken. De multielektrode, krachtsensorende PFA-katheter (Globe, Kardium Inc.) werd ontwikkeld als een enkele-stap PVI-oplossing. Recenter is een basket-balloon hybride PFA-katheter (Volt™, Abbott) begonnen aan first-in-human-onderzoeken, met voorlopige gegevens die de onmiddellijke effectiviteit en veiligheid bij persisterend AF ondersteunen. Een recente meta-analyse concludeerde dat PFA geassocieerd is met kortere proceduretijden maar langere fluoroscopietijden, terwijl er geen significante verschillen werden gevonden in complicatiepercentages of AF-recidieven in vergelijking met thermische ablatie.

Dit first-in-human-onderzoek heeft dus tot doel de veiligheid en effectiviteit te evalueren van een nieuwe PFA-katheter die schakelt tussen grote 'bloemblaadjes' (single-shot) en een kleine, bolvormige 'knop' (large-focal/lineair), waardoor een PVI-plus-strategie mogelijk wordt bij patiënten met persisterend AF (PersAF).

Methoden Studiedesign Dit was een first-in-human, prospectief, eenarmig, monocentrisch onderzoek dat de veiligheid en werkzaamheid evalueerde van een nieuwe vormadaptieve PFA-ablatiekatheter bij PersAF-patiënten. De studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie en uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Studiepopulatie In aanmerking komende patiënten waren 18-75 jaar oud met gedocumenteerd symptomatisch PersAF (AF-duur 7-365 dagen) die refractair of intolerant waren voor ten minste één klasse I of III antiaritmicum.

Procedurele workflow Alle procedures werden uitgevoerd onder algehele anesthesie. De geactiveerde stollingstijd werd gehandhaafd op ≥300 seconden. Een decapolaire katheter werd gepositioneerd in de sinus coronarius en een ventriculaire elektrode in de rechterventrikel. Transseptale punctie werd uitgevoerd onder fluoroscopische begeleiding.

Een elektroanatomische kaart van het linker atrium en de longaderen werd gemaakt met behulp van een PENTARAY®-katheter en het CARTO 3-systeem (Biosense Webster). De PFA-schede werd ingebracht en continu doorgespoeld. De PFLutos-katheter werd in het linker atrium gebracht en naar doelplaatsen genavigeerd.

PVI werd uitgevoerd bij alle patiënten. Aanvullende lineaire ablatiestrategieën, waaronder de linker atriumachterwand (LAPW), mitralisisthmus (MI) of cavotricuspidisthmus (CTI), werden uitgevoerd naar goeddunken van de operator. Voor MI-ablatie, als persistente epicardiale verbindingen werden geïdentificeerd, werd aanvullende ablatie in de sinus coronarius uitgevoerd. Na een wachttijd van 20 minuten werden isolatie en blokkade opnieuw beoordeeld.

Follow-up Het gebruik van antiaritmica na ablatie werd bepaald door de operator en werd meestal na drie maanden gestaakt. Orale anticoagulatie werd gehandhaafd volgens richtlijnen. Gestructureerde follow-up vond plaats op 7 dagen en 3 maanden na ablatie, waarbij de laesieduurzaamheid werd beoordeeld via invasieve herkartering na 3 maanden. Aanvullende bezoeken waren gepland op 6 en 12 maanden. Recidief van atriale tachyaritmie werd beoordeeld met behulp van 12-afleidingen ECG's bij elk bezoek en 24-uurs of 7-dagen Holter-monitoring op 3, 6 en 12 maanden.

Eindpunten Het primaire veiligheidsendpoint was de incidentie van primaire nadelige gebeurtenissen (PAE's) binnen 7 dagen na ablatie. Later optredende gebeurtenissen (apparaat-/procedure-gerelateerde dood, atrio-oesofageale fistel, PV-stenose) werden ook geclassificeerd als PAE's. Persisterende diafragmatische paralyse of nervus phrenicus-parese na 3 maanden werden beschouwd als PAE's.

Het primaire werkzaamheidsendpoint was acuut procedureel succes, gedefinieerd als het aandeel patiënten dat bereikte: 1) volledige elektrische isolatie van alle PV's, en 2) voor diegenen die lineaire ablatie ondergingen, bevestigde bidirectionele blokkade op alle beoogde plaatsen (LAPW, MI, CTI).

Secundaire werkzaamheidsendpoints omvatten:

1. Acuut PV-isolatiesuccespercentage.
2. Acuut succespercentage van bidirectionele blokkade voor elke lineaire ablatieplaats.
3. Duurzaam succespercentage van bidirectionele blokkade voor elke lineaire ablatieplaats bij 3-maanden herkartering.
4. Eenjarige vrijheid van recidief van atriale tachyaritmie.