Étude FIH de PFLotus dans la Fibrillation Atriale Persistante (PFLotus- FIH)

Contexte

L'ablation par cathéter avec des sources d'énergie thermique, y compris la radiofréquence (RF) ou la cryoablation, est un traitement bien établi et efficace de la fibrillation auriculaire (FA), démontrant une sécurité et une efficacité comparables dans les études où l'isolation des veines pulmonaires (IVP) est l'objectif procédural. Cependant, la diffusion non sélective de l'énergie thermique risque d'endommager les structures anatomiques adjacentes, une limitation à la fois pour l'application clinique et l'avancée technologique. Ces deux types de cathéters présentent chacun des compromis distincts : l'ablation RF point par point nécessite des compétences opérateur considérables et des temps de procédure plus longs, tandis que l'ablation par cryoballon, bien que plus conviviale, manque de contrôle spatial précis et est moins adaptée au mapping et à l'ablation des cibles non-IVP.

L'ablation par champ pulsé (PFA) utilise des champs électriques haute tension et ultra-rapides pour induire une électroporation irréversible et la mort cellulaire. En tant que modalité non thermique, le PFA démontre une sélectivité préférentielle pour les cardiomyocytes. Cela offre le potentiel de créer des lésions durables tout en préservant mieux les structures critiques environnantes telles que l'œsophage, les vaisseaux sanguins, les veines pulmonaires et le nerf phrénique. Notamment, le PFA n'a pas été associé à des complications thermiques comme la fistule atrio-œsophagienne, la paralysie du nerf phrénique ou la sténose des veines pulmonaires, suggérant qu'il pourrait améliorer l'efficacité de l'IVP tout en réduisant les risques procéduraux.

Les preuves actuelles du PFA dans la prise en charge de la FA proviennent largement d'études précliniques et d'essais cliniques à un seul bras. Les premières études chez l'humain avec divers systèmes PFA ont rapporté des résultats prometteurs. Dans l'essai pivot à un seul bras PULSED AF, le PFA (système PulseSelect, Medtronic) pour la FA paroxystique et persistante a donné des taux de récidive d'arythmie comparables à l'ablation thermique, avec un faible taux d'événements de sécurité primaires à un an. Le registre MANIFEST-PF a rapporté un taux de succès aigu de l'IVP de 99,9 %, des complications majeures très faibles et une réduction de la récidive des arythmies auriculaires par rapport à l'ablation thermique.

Un essai contrôlé randomisé (ECR) récent dans la FA persistante (essai ADVENT) a trouvé que le PFA (système Farapulse, Boston Scientific) n'était pas inférieur à l'ablation thermique conventionnelle pour le critère d'efficacité primaire—absence d'échec procédural et de tachyarythmies auriculaires post-procédurales. Un autre ECR dans la FA persistante (essai Sphere-Per-AF) a confirmé que le PFA (système Sphere-9, Medtronic) était comparable à l'ablation thermique en termes d'efficacité et de sécurité, avec l'avantage supplémentaire de temps de procédure plus courts.

De nouvelles conceptions de cathéters continuent d'émerger. Le cathéter PFA multi-électrode avec capteur de force (Globe, Kardium Inc.) a été développé comme une solution d'IVP en une seule étape. Plus récemment, un cathéter PFA hybride ballon-panier (Volt™, Abbott) est entré dans les premiers essais chez l'humain, avec des données préliminaires soutenant son efficacité et sa sécurité immédiates dans la FA persistante. Une méta-analyse récente a conclu que le PFA est associé à des temps de procédure plus courts mais des temps de fluoroscopie plus longs, tout en ne montrant pas de différences significatives dans les taux de complications ou la récidive de la FA par rapport à l'ablation thermique.

Ainsi, cette première étude chez l'humain vise à évaluer la sécurité et l'efficacité d'un nouveau cathéter PFA qui passe entre de grands « pétales » (single-shot) et un petit « bourgeon » sphérique (grand focal/linéaire), permettant une stratégie IVP-plus chez les patients atteints de FA persistante (FApers).

Méthodes Conception de l'étude Il s'agissait d'une première étude chez l'humain, prospective, à un seul bras et monocentrique évaluant la sécurité et l'efficacité d'un nouveau cathéter d'ablation PFA adaptatif en forme chez les patients atteints de FApers. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique local et menée conformément à la Déclaration d'Helsinki. Tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit.

Population de l'étude Les patients éligibles étaient âgés de 18 à 75 ans avec une FApers symptomatique documentée (durée de la FA 7-365 jours) qui étaient réfractaires ou intolérants à au moins un médicament antiarythmique de classe I ou III.

Déroulement de la procédure Toutes les procédures ont été réalisées sous anesthésie générale. Le temps de coagulation activé était maintenu ≥300 secondes. Un cathéter décapolaire était positionné dans le sinus coronaire et une électrode ventriculaire dans le ventricule droit. La ponction transseptale était réalisée sous guidage fluoroscopique.

Une carte électro-anatomique de l'oreillette gauche et des veines pulmonaires était créée à l'aide d'un cathéter PENTARAY® et du système CARTO 3 (Biosense Webster). La gaine PFA était insérée et continuellement rincée. Le cathéter PFLutos était avancé dans l'oreillette gauche et navigué vers les sites cibles.

L'IVP était réalisée chez tous les patients. Des stratégies d'ablation linéaire supplémentaires incluant la paroi postérieure de l'oreillette gauche (PPOG), l'isthme mitral (IM) ou l'isthme cavo-tricuspide (ICT) étaient réalisées à la discrétion de l'opérateur. Pour l'ablation de l'IM, si des connexions épicardiques persistantes étaient identifiées, une ablation adjuvante dans le sinus coronaire était effectuée. Après une période d'attente de 20 minutes, l'isolation et le bloc étaient réévalués.

Suivi L'utilisation de médicaments antiarythmiques post-ablation était déterminée par l'opérateur et généralement interrompue après trois mois. L'anticoagulation orale était maintenue selon les directives. Un suivi structuré avait lieu à 7 jours et 3 mois post-ablation, avec l'évaluation de la durabilité des lésions via un remapping invasif à 3 mois. Des visites supplémentaires étaient planifiées à 6 et 12 mois. La récidive de tachyarythmie auriculaire était évaluée à l'aide d'ECG à 12 dérivations à chaque visite et d'un monitoring Holter de 24 heures ou 7 jours à 3, 6 et 12 mois.

Critères d'évaluation Le critère de sécurité primaire était l'incidence d'événements indésirables primaires (EIP) dans les 7 jours suivant l'ablation. Les événements survenant plus tard (décès lié à l'appareil/à la procédure, fistule atrio-œsophagienne, sténose des VP) étaient également classés comme EIP. Une paralysie diaphragmatique persistante ou une paralysie du nerf phrénique à 3 mois étaient considérées comme des EIP.

Le critère d'efficacité primaire était le succès procédural aigu, défini comme la proportion de patients atteignant : 1) une isolation électrique complète de toutes les VP, et 2) pour ceux subissant une ablation linéaire, un bloc bidirectionnel confirmé à tous les sites ciblés (PPOG, IM, ICT).

Les critères d'efficacité secondaires incluaient :

1. Taux de succès aigu de l'isolation des VP.
2. Taux de succès aigu du bloc bidirectionnel pour chaque site d'ablation linéaire.
3. Taux de succès durable du bloc bidirectionnel pour chaque site d'ablation linéaire au remapping à 3 mois.
4. Absence de récidive de tachyarythmie auriculaire à un an.