FIH-tutkimus PFLotus-lääkkeestä pysyvässä eteisvärinässä (PFLotus- FIH)

Tausta

Lämmönenergialähteillä, kuten radioaallolla (RF) tai kryoablaatiolla, suoritettu katetriablaatio on hyvin vakiintunut ja tehokas hoitomuoto eteisvärinässä (AF), ja se osoittaa vertailukelpoisen turvallisuuden ja tehokkuuden tutkimuksissa, joissa keuhkolaskimoiden eristäminen (PVI) on toimenpiteen päämäärä. Lämmönenergian ei-valikoiva leviäminen kuitenkin aiheuttaa riskin sivuvammoille viereisissä anatamisissa rakenteissa, mikä on rajoite sekä kliiniselle sovellukselle että teknologiselle kehitykselle. Nämä kaksi katetrityyppiä tarjoavat kukin erilaisia kompromisseja: pisteittäinen RF-ablaatio vaatii huomattavan operaattorin taitoa ja pidempiä toimenpiteen kestoja, kun taas kryopalloablaatio, vaikka käyttäjäystävällisempi, puuttuu tarkasta spatiaalisesta kontrollista ja soveltuu huonommin ei-PVI-kohteiden kartoittamiseen ja abloimiseen.

Pulssikenttäablaatio (PFA) käyttää korkeajännitteisiä, erittäin nopeita sähkökenttiä aiheuttaakseen peruuttamatonta elektroporaatiota ja solukuolemaa. Ei-lämpömodaalisena PFA osoittaa valikoivaa selektiivisyyttä kardiomyosyyttejä kohtaan. Tämä tarjoaa mahdollisuuden luoda kestäviä leesioita samalla paremmin säilyttäen ympäröivät kriittiset rakenteet kuten ruokatorvi, verisuonet, keuhkolaskimot ja frenikushermo. Huomionarvoista on, että PFA:han ei ole liitetty lämpökomplikaatioita, kuten atrioesofageaalista fistulaa, frenikushermohalvausta tai keuhkolaskimon ahtaumaa, mikä viittaa siihen, että se voi parantaa PVI:n tehokkuutta vähentäen samalla toimenpideriskejä.

Nykyinen näyttö PFA:sta AF:n hoidossa perustuu suurelta osin esikliinisiin tutkimuksiin ja yksisuuntaisiin kliinisiin kokeisiin. Varhaiset ensimmäiset ihmiskokeet eri PFA-järjestelmillä ovat raportoineet lupaavia tuloksia. Pääasiallisessa yksisuuntaisessa PULSED AF -kokeessa PFA (PulseSelect System, Medtronic) paroksysmaalisessa ja pysyvässä AF:ssa tuotti arytmian uusiutumisasteita, jotka olivat vertailukelpoisia lämpöablaation kanssa, ja alhaisen ensisijaisten turvallisuustapahtumien määrän yhden vuoden kohdalla. MANIFEST-PF-rekisteri raportoi 99,9 %:n akuutin PVI:n onnistumisasteesta, hyvin alhaiset suuret komplikaatiot ja vähentyneen eteisarytmian uusiutumisen suhteessa lämpöablaatioon.

Äskettäinen satunnaistettu kontrolloitu koe (RCT) pysyvässä AF:ssa (ADVENToe) havaitsi PFA:n (Farapulse System, Boston Scientific) olevan ei-heikompi kuin perinteinen lämpöablaatio ensisijaisen tehokkuuspäämäärän – vapaus toimenpiteen epäonnistumisesta ja toimenpiteen jälkeisistä eteistakykardiaarytmioista – suhteen. Toinen RCT pysyvässä AF:ssa (Sphere-Per-AF -koe) vahvisti, että PFA (Sphere-9 System, Medtronic) oli vertailukelpoinen lämpöablaation kanssa sekä tehokkuudessa että turvallisuudessa, lisäetuna lyhyemmät toimenpiteen ajat.

Uusia katetrisuunnitelmia syntyy jatkuvasti. Monielektrodinen, voimantunnistava PFA-katetri (Globe, Kardium Inc.) kehitettiin yhden askeleen PVI-ratkaisuksi. Viime aikoina kori-pallo hybridi PFA-katetri (Volt™, Abbott) on aloittanut ensimmäiset ihmiskokeet, ja alustavat tiedot tukevat sen välitöntä tehokkuutta ja turvallisuutta pysyvässä AF:ssa. Äskettäinen meta-analyysi päätteli, että PFA liittyy lyhyempiin toimenpiteen aikoihin mutta pidempiin fluoroskopia-aikoihin, eikä se osoita merkittäviä eroja komplikaatioasteissa tai AF:n uusiutumisessa verrattuna lämpöablaatioon.

Siten tämä ensimmäinen ihmiskokeen tavoitteena on arvioida uuden PFA-katetrin turvallisuutta ja tehokkuutta, joka vaihtelee suurten 'terälehtien' (yksittäinen laukaus) ja pienen, pallomaisen 'nuppulan' (suuri-fokaalinen/lineaarinen) välillä, mahdollistaen PVI-plus-strategian potilailla, joilla on pysyvä AF (PersAF).

Menetelmät Tutkimussuunnittelu Tämä oli ensimmäinen ihmiskokeen, prospektiivinen, yksisuuntainen, yksikeskuksinen koe, joka arvioi uuden muotoa sopeuttavan PFA-ablaatiokatetrin turvallisuutta ja tehokkuutta PersAF-potilailla. Tutkimus hyväksyttiin paikallisella eettisellä toimikunnalla ja suoritettiin Helsingin julistuksen mukaisesti. Kaikki osallistujat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen.

Tutkimuspopulaatio Kelvolliset potilaat olivat 18–75-vuotiaita, joilla oli dokumentoitu oireileva PerAF (AF:n kesto 7–365 päivää) ja jotka olivat refraktaarisia tai sietämättömiä vähintään yhdelle luokan I tai III antiarytmialääkkeelle.

Toimenpiteen työnkulku Kaikki toimenpiteet suoritettiin yleisanestesian alaisena. Aktivoitu hyytymisaika ylläpidettiin ≥300 sekuntia. Dekapolaarinen katetri sijoitettiin koronarisiinukseen ja kammioelektrodi oikeaan kammioon. Transseptaalinen pistos suoritettiin fluoroskooppiohjauksessa.

Sähköanatominen kartta vasemmasta eteisestä ja keuhkolaskimoista luotiin käyttäen PENTARAY®-katetria ja CARTO 3 -järjestelmää (Biosense Webster). PFA-tuppi asetettiin paikoilleen ja jatkuvasti huuhteltiin. PFLutos-katetri työnnettiin vasempaan eteiseen ja navigoitiin kohdepaikkoihin.

PVI suoritettiin kaikille potilaille. Lisälineaariset ablaatiostrategiat, mukaan lukien vasemman eteisen takaseinä (LAPW), mitralisisthmus (MI) tai kavotrikuspidisisthmus (CTI), suoritettiin operaattorin harkinnan mukaan. MI-ablaatiossa, jos pysyviä epikardiaalisia yhteyksiä havaittiin, suoritettiin lisäablaatio koronarisiinuksessa. 20 minuutin odotusjakson jälkeen eristäminen ja esto arvioitiin uudelleen.

Seuranta Ablaation jälkeinen antiarytmialääkkeen käyttö määritettiin operaattorin toimesta ja yleensä lopetettiin kolmen kuukauden jälkeen. Suuntainen antikoagulaatio ylläpidettiin ohjeiden mukaisesti. Järjestelmällistä seurantaa tehtiin 7 päivän ja 3 kuukauden kuluttua ablaatiosta, ja leesioiden kestävyyttä arvioitiin invasiivisella uudelleenkartoituksella 3 kuukauden kohdalla. Lisäkäyntejä suunniteltiin 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Eteistakykardiaarytmian uusiutumista arvioitiin käyttäen 12-liitoksen EKG:ta jokaisella käynnillä sekä 24 tunnin tai 7 päivän Holter-seurantaa 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Päätepisteet Ensisijainen turvallisuuspäätepiste oli ensisijaisten haittatapahtumien (PAE) esiintyvyys 7 päivän kuluessa ablaatiosta. Myöhemmin tapahtuvat tapahtumat (laitteen/toimenpiteeseen liittyvä kuolema, atrioesofageaalinen fistuli, PV-ahtauma) luokiteltiin myös PAE:iksi. Pysyvä diafragmaahalvaus tai frenikushermohalvaus 3 kuukauden kohdalla katsottiin PAE:iksi.

Ensisijainen tehokkuuspäätepiste oli akuutti toimenpiteen onnistuminen, määriteltynä niiden potilaiden osuutena, jotka saavuttivat: 1) täydellisen sähköisen eristyksen kaikista PV:istä, ja 2) niille, jotka kävivät läpi lineaarisen ablaation, vahvistetun kaksisuuntaisen eston kaikissa kohdepaikoissa (LAPW, MI, CTI).

Sekundaariset tehokkuuspäätepisteet sisälsivät:

1. Akuutin PV-eristyksen onnistumisaste.
2. Akuutin onnistumisaste kaksisuuntaiselle estolle kussakin lineaarisen ablaation paikassa.
3. Kestävän onnistumisaste kaksisuuntaiselle estolle kussakin lineaarisen ablaation paikassa 3 kuukauden uudelleenkartoituksessa.
4. Yhden vuoden vapaus eteistakykardiaarytmian uusiutumisesta.