FIH-studie av PFLotus vid bestående förmaksflimmer (PFLotus- FIH)

Bakgrund

Kateterablation med termiska energikällor, inklusive radiofrekvens (RF) eller kryoablation, är en väletablerad och effektiv behandling för förmaksflimmer (AF), som visar jämförbar säkerhet och effektivitet i studier där pulmonär venisolering (PVI) är den procedurmässiga slutpunkten. Emellertid innebär den icke-selektiva spridningen av termisk energi en risk för skador på angränsande anatomiska strukturer, en begränsning för både klinisk tillämpning och teknologisk utveckling. Dessa två katetertyper har var och en distinkta avvägningar: punkt-för-punkt RF-ablation kräver betydande operatörskicklighet och längre procedurtider, medan kryoballongablation, trots att den är mer användarvänlig, saknar exakt rumslig kontroll och är mindre lämpad för kartläggning och ablation av icke-PVI-mål.

Pulserande fältablation (PFA) använder högt spänning, ultrarapida elektriska fält för att inducera irreversibel elektroporering och celldöd. Som en icke-termisk modalitet visar PFA preferentiell selektivitet för kardiomyocyter. Detta erbjuder potentialen att skapa varaktiga lisioner samtidigt som man bättre bevarar omgivande kritiska strukturer som esofagus, blodkärl, pulmonära vener och frenikusnerven. Anmärkningsvärt är att PFA inte har förknippats med termiska komplikationer som atrioesofageal fistel, frenikusnervspares eller pulmonär venstenos, vilket tyder på att det kan förbättra PVI-effektiviteten samtidigt som det minskar procedurrisker.

Nuvarande bevis för PFA i AF-hantering härrör till stor del från prekliniska studier och enarms kliniska prövningar. Tidiga först-på-människor-studier med olika PFA-system har rapporterat lovande resultat. I den avgörande enarms PULSED AF-prövningen gav PFA (PulseSelect System, Medtronic) för paroxysmalt och persisterande AF återfallsgrad av arytmier jämförbar med termisk ablation, med en låg frekvens av primära säkerhetshändelser efter ett år. MANIFEST-PF-registret rapporterade en 99,9% akut PVI-framgångsfrekvens, mycket låga större komplikationer och minskad återkomst av förmaksarytmier jämfört med termisk ablation.

En nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie (RCT) i persisterande AF (ADVENT-prövningen) fann att PFA (Farapulse System, Boston Scientific) var icke-underlägsen konventionell termisk ablation för den primära effektivitetsendpointen – frihet från procedurmässigt misslyckande och postprocedurella förmakstakykardiarytmier. En annan RCT i persisterande AF (Sphere-Per-AF-prövningen) bekräftade att PFA (Sphere-9 System, Medtronic) var jämförbar med termisk ablation i både effektivitet och säkerhet, med tillägget av kortare procedurtider.

Nya kateterdesigner fortsätter att framträda. Den multielektrod, kraftkännande PFA-katetern (Globe, Kardium Inc.) utvecklades som en enstegs-PVI-lösning. Mer nyligen har en basket-ballong hybrid PFA-kateter (Volt™, Abbott) inlett först-på-människor-prövningar, med preliminära data som stöder dess omedelbara effektivitet och säkerhet i persisterande AF. En nyligen genomförd metaanalys drog slutsatsen att PFA förknippas med kortare procedurtider men längre fluoroskopitider, samtidigt som den inte visade några signifikanta skillnader i komplikationsfrekvenser eller AF-återfall jämfört med termisk ablation.

Sålunda syftar denna först-på-människor-studie till att utvärdera säkerheten och effektiviteten av en ny PFA-kateter som växlar mellan stora ’blad’ (enstegs) och en liten, sfärisk ’knopp’ (stor-fokal/linjär), vilket möjliggör en PVI-plus-strategi hos patienter med persisterande AF (PersAF).

Metoder Studiedesign Detta var en först-på-människor, prospektiv, enarm, encentrum-prövning som utvärderade säkerheten och effektiviteten av en ny formadaptiv PFA-ablatinskateter hos PersAF-patienter. Studien godkändes av den lokala etikkommittén och genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Alla deltagare lämnade skriftligt informerat samtycke.

Studiepopulation Berättigade patienter var 18–75 år gamla med dokumenterad symptomatisk PerAF (AF-varaktighet 7–365 dagar) som var refraktära eller intoleranta mot minst ett klass I eller III antiarytmiskt läkemedel.

Procedurmässigt arbetsflöde Alla procedurer utfördes under generell anestesi. Den aktiverade koagulationstiden hölls ≥300 sekunder. En dekapolär kateter placerades i koronarsinus och en ventrikulär elektrod i höger ventrikel. Transseptal punktion utfördes under fluoroskopisk vägledning.

En elektroanatomisk karta över vänster förmak och pulmonära vener skapades med en PENTARAY®-kateter och CARTO 3-systemet (Biosense Webster). PFA-slidan infördes och spolades kontinuerligt. PFLutos-katetern fördes in i vänster förmak och navigerades till målsajter.

PVI utfördes hos alla patienter. Ytterligare linjära ablationsstrategier inklusive vänster förmaks bakvägg (LAPW), mitral isthmus (MI) eller cavotrikuspid isthmus (CTI) utfördes efter operatörens bedömning. För MI-ablation, om ihållande epikardiella förbindelser identifierades, utfördes kompletterande ablation inom koronarsinus. Efter en 20-minuters vänteperiod återutvärderades isolering och block.

Uppföljning Post-ablation användning av antiarytmiska läkemedel bestämdes av operatören och avbröts vanligtvis efter tre månader. Oral antikoagulation bibehölls enligt riktlinjer. Strukturerad uppföljning skedde 7 dagar och 3 månader efter ablation, med lisionshållbarhet bedömd via invasiv återkartläggning vid 3 månader. Ytterligare besök schemalades vid 6 och 12 månader. Återfall av förmakstakykardiarytmier bedömdes med 12-kanals EKG vid varje besök och 24-timmars eller 7-dagars Holterövervakning vid 3, 6 och 12 månader.

Endpunkter Den primära säkerhetsendpointen var incidensen av primära ogynnsamma händelser (PAEs) inom 7 dagar efter ablation. Senare inträffande händelser (enhets-/procedurrelaterad död, atrioesofageal fistel, PV-stenos) klassificerades också som PAEs. Persisterande diafragmapares eller frenikusnervspares vid 3 månader betraktades som PAEs.

Den primära effektivitetsendpointen var akut procedurmässig framgång, definierad som andelen patienter som uppnådde: 1) fullständig elektrisk isolering av alla PV, och 2) för de som genomgick linjär ablation, bekräftat dubbelriktat block vid alla riktade sajter (LAPW, MI, CTI).

Sekundära effektivitetsendpunkter inkluderade:

1. Akut PV-isoleringsframgångsfrekvens.
2. Akut framgångsfrekvens för dubbelriktat block för varje linjär ablationssajt.
3. Varaktig framgångsfrekvens för dubbelriktat block för varje linjär ablationssajt vid 3-månaders återkartläggning.
4. Ett års frihet från återfall av förmakstakykardiarytmier.