FIH studie PFLotus u perzistentní fibrilace síní (PFLotus- FIH)

Pozadí

Katetrizační ablace s tepelnými zdroji energie, včetně radiofrekvenční (RF) nebo kryoablace, je dobře zavedená a účinná léčba fibrilace síní (AF), která ve studiích prokazuje srovnatelnou bezpečnost a účinnost, kde je izolace plicních žil (PVI) procedurálním cílem. Nicméně neselektivní šíření tepelné energie s sebou nese riziko kolaterálního poškození přilehlých anatomických struktur, což je omezení jak pro klinickou aplikaci, tak pro technologický pokrok. Tyto dva typy katetrů představují odlišné kompromisy: bodová RF ablace vyžaduje značnou dovednost operatéra a delší dobu zákroku, zatímco kryobalónová ablace, ač uživatelsky přívětivější, postrádá přesnou prostorovou kontrolu a je méně vhodná pro mapování a ablaci ne-PVI cílů.

Pulzní pole ablace (PFA) využívá vysokonapěťová, ultra rychlá elektrická pole k vyvolání ireverzibilní elektroporace a buněčné smrti. Jako netepelná modalita PFA prokazuje preferenční selektivitu pro kardiomyocyty. To nabízí potenciál vytvářet trvalé léze při lepším zachování okolních kritických struktur, jako je jícen, krevní cévy, plicní žíly a frenický nerv. Je pozoruhodné, že PFA nebyla spojována s tepelnými komplikacemi, jako je atrioezofageální fistula, paréza frenického nervu nebo stenóza plicní žíly, což naznačuje, že může zlepšit účinnost PVI při snížení procedurálních rizik.

Současné důkazy pro PFA v léčbě AF pocházejí převážně z preklinických studií a jednostupňových klinických studií. Rané studie prvního použití u lidí s různými PFA systémy hlásily slibné výsledky. V klíčové jednostupňové studii PULSED AF PFA (systém PulseSelect, Medtronic) pro paroxysmální a perzistentní AF dosáhla míry recidivy arytmie srovnatelné s tepelnou ablací, s nízkou mírou primárních bezpečnostních událostí po jednom roce. Registr MANIFEST-PF hlásil 99,9% míru akutního úspěchu PVI, velmi nízký výskyt závažných komplikací a sníženou recidivu síňových arytmií ve srovnání s tepelnou ablací.

Nedávná randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) u perzistentní AF (studie ADVENT) zjistila, že PFA (systém Farapulse, Boston Scientific) není horší než konvenční tepelná ablace v primárním účinnostním cíli – svobodě od procedurálního selhání a po procedurálních síňových tachyarytmií. Další RCT u perzistentní AF (studie Sphere-Per-AF) potvrdila, že PFA (systém Sphere-9, Medtronic) byla srovnatelná s tepelnou ablací jak v účinnosti, tak v bezpečnosti, s dodatečnou výhodou kratší doby zákroku.

Nové konstrukce katetrů stále vznikají. Víceelektrodový PFA katetr s měřením síly (Globe, Kardium Inc.) byl vyvinut jako řešení PVI v jednom kroku. V poslední době vstoupil do studií prvního použití u lidí hybridní PFA katetr typu basket-balón (Volt™, Abbott), přičemž předběžná data podporují jeho okamžitou účinnost a bezpečnost u perzistentní AF. Nedávná metaanalýza dospěla k závěru, že PFA je spojena s kratší dobou zákroku, ale delší dobou fluoroskopie, zatímco nevykazuje významné rozdíly v míře komplikací nebo recidivy AF ve srovnání s tepelnou ablací.

Tato studie prvního použití u lidí si tedy klade za cíl vyhodnotit bezpečnost a účinnost nového PFA katetru, který přechází mezi velkými „okvětními lístky“ (single-shot) a malou, kulovitou „poupě“ (large-focal/linear), což umožňuje strategii PVI-plus u pacientů s perzistentní AF (PersAF).

Metody Design studie Jednalo se o studii prvního použití u lidí, prospektivní, jednostupňovou, jednocentrovou studii hodnotící bezpečnost a účinnost nového tvarově adaptivního PFA ablačního katetru u pacientů s PersAF. Studie byla schválena místním etickým výborem a provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Všichni účastníci poskytli písemný informovaný souhlas.

Studijní populace Způsobilí pacienti byli ve věku 18–75 let s dokumentovanou symptomatickou PerAF (trvání AF 7–365 dní), kteří byli rezistentní nebo netolerantní k alespoň jednomu antiarytmiku třídy I nebo III.

Procedurální pracovní postup Všechny zákroky byly provedeny v celkové anestezii. Aktivovaný srážecí čas byl udržován ≥300 sekund. Dekapolární katetr byl umístěn do koronárního sinu a komorová elektroda do pravé komory. Transseptální punkce byla provedena pod fluoroskopickou kontrolou.

Elektroanatomická mapa levé síně a plicních žil byla vytvořena pomocí katetru PENTARAY® a systému CARTO 3 (Biosense Webster). PFA pouzdro bylo zavedeno a kontinuálně proplachováno. Katetr PFLutos byl zaveden do levé síně a navigován na cílová místa.

PVI byla provedena u všech pacientů. Další lineární ablační strategie včetně zadní stěny levé síně (LAPW), mitrálního isthmu (MI) nebo kavotrikuspidálního isthmu (CTI) byly provedeny podle uvážení operatéra. Pro ablaci MI, pokud byly identifikovány perzistentní epikardiální spojení, byla provedena doplňková ablace v koronárním sinu. Po 20minutové čekací době byla izolace a blok znovu posouzena.

Následná péče Použití antiarytmik po ablaci bylo určeno operatérem a obvykle bylo ukončeno po třech měsících. Perorální antikoagulace byla udržována podle pokynů. Strukturované sledování proběhlo 7 dní a 3 měsíce po ablaci, přičemž trvanlivost lézí byla hodnocena invazivním remapováním po 3 měsících. Další návštěvy byly naplánovány na 6 a 12 měsíců. Recidiva síňové tachyarytmie byla hodnocena pomocí 12svodového EKG při každé návštěvě a 24hodinovým nebo 7denním Holterovým monitorováním po 3, 6 a 12 měsících.

Koncové body Primární bezpečnostní koncový bod byl výskyt primárních nežádoucích událostí (PAEs) do 7 dnů po ablaci. Později se vyskytující události (úmrtí související s přístrojem/zákrokem, atrioezofageální fistula, stenóza PV) byly také klasifikovány jako PAEs. Perzistentní paralýza bránice nebo paréza frenického nervu po 3 měsících byly považovány za PAEs.

Primární účinnostní koncový bod byl akutní procedurální úspěch, definovaný jako podíl pacientů dosahujících: 1) úplné elektrické izolace všech PV, a 2) u těch podstupujících lineární ablaci, potvrzený obousměrný blok na všech cílových místech (LAPW, MI, CTI).

Sekundární účinnostní koncové body zahrnovaly:

1. Úspěšnost akutní izolace PV.
2. Úspěšnost akutního obousměrného bloku pro každé místo lineární ablace.
3. Trvanlivost úspěšnosti obousměrného bloku pro každé místo lineární ablace při remapování po 3 měsících.
4. Jednoletá svoboda od recidivy síňové tachyarytmie.