Estudio FIH de PFLotus en Fibrilación Auricular Persistente (PFLotus- FIH)

Antecedentes

La ablación con catéter utilizando fuentes de energía térmica, como radiofrecuencia (RF) o crioablación, es un tratamiento bien establecido y eficaz para la fibrilación auricular (FA), que demuestra una seguridad y eficacia comparables en estudios donde el aislamiento de venas pulmonares (PVI) es el objetivo del procedimiento. Sin embargo, la difusión no selectiva de la energía térmica conlleva el riesgo de dañar estructuras anatómicas adyacentes, una limitación tanto para la aplicación clínica como para el avance tecnológico. Estos dos tipos de catéteres presentan compensaciones distintas: la ablación punto por punto con RF requiere una habilidad considerable del operador y tiempos de procedimiento más largos, mientras que la ablación con crioballón, aunque más fácil de usar, carece de un control espacial preciso y es menos adecuada para mapear y ablacionar objetivos no relacionados con el PVI.

La ablación por campo pulsado (PFA) emplea campos eléctricos de alto voltaje y ultra rápidos para inducir electroporación irreversible y muerte celular. Como modalidad no térmica, la PFA demuestra una selectividad preferencial por los cardiomiocitos. Esto ofrece el potencial de crear lesiones duraderas mientras se preservan mejor las estructuras críticas circundantes, como el esófago, los vasos sanguíneos, las venas pulmonares y el nervio frénico. Cabe destacar que la PFA no se ha asociado con complicaciones térmicas como fístula atrioesofágica, parálisis del nervio frénico o estenosis de la vena pulmonar, lo que sugiere que podría mejorar la efectividad del PVI mientras reduce los riesgos del procedimiento.

La evidencia actual sobre la PFA en el manejo de la FA proviene en gran medida de estudios preclínicos y ensayos clínicos de un solo brazo. Los primeros estudios en humanos con varios sistemas de PFA han reportado resultados prometedores. En el pivotal ensayo de un solo brazo PULSED AF, la PFA (Sistema PulseSelect, Medtronic) para FA paroxística y persistente produjo tasas de recurrencia de arritmia comparables a las de la ablación térmica, con una baja tasa de eventos de seguridad primarios al año. El registro MANIFEST-PF reportó una tasa de éxito aguda de PVI del 99.9%, complicaciones mayores muy bajas y una reducción en la recurrencia de arritmias auriculares en comparación con la ablación térmica.

Un reciente ensayo controlado aleatorizado (RCT) en FA persistente (ensayo ADVENT) encontró que la PFA (Sistema Farapulse, Boston Scientific) no fue inferior a la ablación térmica convencional para el objetivo primario de eficacia: ausencia de fallo del procedimiento y taquiarritmias auriculares post-procedimiento. Otro RCT en FA persistente (ensayo Sphere-Per-AF) confirmó que la PFA (Sistema Sphere-9, Medtronic) fue comparable a la ablación térmica tanto en efectividad como en seguridad, con la ventaja adicional de tiempos de procedimiento más cortos.

Nuevos diseños de catéteres continúan surgiendo. El catéter de PFA multi-electrodo con sensado de fuerza (Globe, Kardium Inc.) se desarrolló como una solución de PVI en un solo paso. Más recientemente, un catéter de PFA híbrido tipo balón de cesta (Volt™, Abbott) ha entrado en ensayos en humanos por primera vez, con datos preliminares que respaldan su eficacia y seguridad inmediata en FA persistente. Un metaanálisis reciente concluyó que la PFA se asocia con tiempos de procedimiento más cortos pero tiempos de fluoroscopia más largos, mientras que no muestra diferencias significativas en las tasas de complicaciones o recurrencia de FA en comparación con la ablación térmica.

Por lo tanto, este primer estudio en humanos tiene como objetivo evaluar la seguridad y efectividad de un nuevo catéter de PFA que transiciona entre grandes 'pétalos' (de un solo disparo) y un pequeño 'capullo' esférico (focal grande/lineal), permitiendo una estrategia PVI-plus en pacientes con fibrilación auricular persistente (PersAF).

Métodos Diseño del estudio Este fue un primer estudio en humanos, prospectivo, de un solo brazo y en un solo centro, que evaluó la seguridad y eficacia de un nuevo catéter de ablación PFA adaptable en forma en pacientes con PersAF. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética local y se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito.

Población del estudio Los pacientes elegibles tenían entre 18 y 75 años con PersAF sintomática documentada (duración de la FA de 7 a 365 días) que eran refractarios o intolerantes a al menos un fármaco antiarrítmico de Clase I o III.

Flujo de trabajo del procedimiento Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general. El tiempo de coagulación activado se mantuvo ≥300 segundos. Se posicionó un catéter decapolar en el seno coronario y un electrodo ventricular en el ventrículo derecho. La punción transeptal se realizó bajo guía fluoroscópica.

Se creó un mapa electroanatómico de la aurícula izquierda y las venas pulmonares utilizando un catéter PENTARAY® y el sistema CARTO 3 (Biosense Webster). Se insertó la vaina de PFA y se irrigó continuamente. El catéter PFLutos se avanzó hacia la aurícula izquierda y se navegó hacia los sitios objetivo.

Se realizó PVI en todos los pacientes. Estrategias de ablación lineal adicionales, incluyendo la pared posterior de la aurícula izquierda (LAPW), el istmo mitral (MI) o el istmo cavotricuspídeo (CTI), se realizaron a discreción del operador. Para la ablación de MI, si se identificaron conexiones epicárdicas persistentes, se realizó ablación complementaria dentro del seno coronario. Después de un período de espera de 20 minutos, se reevaluó el aislamiento y el bloqueo.

Seguimiento El uso de fármacos antiarrítmicos post-ablación fue determinado por el operador y típicamente se suspendió después de tres meses. La anticoagulación oral se mantuvo según las guías. El seguimiento estructurado ocurrió a los 7 días y 3 meses post-ablación, con la durabilidad de la lesión evaluada mediante remapeo invasivo a los 3 meses. Se programaron visitas adicionales a los 6 y 12 meses. La recurrencia de taquiarritmia auricular se evaluó utilizando ECG de 12 derivadas en cada visita y monitoreo Holter de 24 horas o 7 días a los 3, 6 y 12 meses.

Objetivos El objetivo primario de seguridad fue la incidencia de eventos adversos primarios (PAEs) dentro de los 7 días posteriores a la ablación. Los eventos que ocurrieron más tarde (muerte relacionada con el dispositivo/procedimiento, fístula atrio-esofágica, estenosis de PV) también se clasificaron como PAEs. La parálisis diafragmática persistente o la parálisis del nervio frénico a los 3 meses se consideraron PAEs.

El objetivo primario de eficacia fue el éxito agudo del procedimiento, definido como la proporción de pacientes que lograron: 1) aislamiento eléctrico completo de todas las PV, y 2) para aquellos sometidos a ablación lineal, bloqueo bidireccional confirmado en todos los sitios objetivo (LAPW, MI, CTI).

Los objetivos secundarios de eficacia incluyeron:

1. Tasa de éxito aguda de aislamiento de PV.
2. Tasa de éxito aguda de bloqueo bidireccional para cada sitio de ablación lineal.
3. Tasa de éxito duradera de bloqueo bidireccional para cada sitio de ablación lineal en el remapeo a los 3 meses.
4. Ausencia de recurrencia de taquiarritmia auricular al año.