FIH-Studie zu PFLotus bei persistierendem Vorhofflimmern (PFLotus- FIH)

Hintergrund

Die Katheterablation mit thermischen Energiequellen, einschließlich Radiofrequenz (RF) oder Kryoablation, ist eine etablierte und wirksame Behandlung von Vorhofflimmern (AF), die in Studien, bei denen die Pulmonalvenenisolation (PVI) das Verfahrensziel ist, vergleichbare Sicherheit und Wirksamkeit zeigt. Die nicht-selektive Ausbreitung der thermischen Energie birgt jedoch das Risiko von Kollateralschäden an benachbarten anatomischen Strukturen, was eine Einschränkung sowohl für die klinische Anwendung als auch für die technologische Weiterentwicklung darstellt. Diese beiden Kathetertypen weisen jeweils spezifische Kompromisse auf: Die punktuelle RF-Ablation erfordert beträchtliche operative Fähigkeiten und längere Eingriffszeiten, während die Kryoballonablation, obwohl benutzerfreundlicher, keine präzise räumliche Kontrolle bietet und weniger für die Kartierung und Ablation von Nicht-PVI-Zielen geeignet ist.

Die gepulste Feldablation (PFA) verwendet hochspannungs, ultraschnelle elektrische Felder, um irreversible Elektroporation und Zelltod zu induzieren. Als nicht-thermische Modalität zeigt PFA eine bevorzugte Selektivität für Kardiomyozyten. Dies bietet das Potenzial, dauerhafte Läsionen zu erzeugen und gleichzeitig umgebende kritische Strukturen wie die Speiseröhre, Blutgefäße, Pulmonalvenen und den Nervus phrenicus besser zu erhalten. Bemerkenswerterweise wurde PFA nicht mit thermischen Komplikationen wie atrioösophagealer Fistel, Phrenikuslähmung oder Pulmonalvenenstenose in Verbindung gebracht, was darauf hindeutet, dass es die Wirksamkeit der PVI verbessern und gleichzeitig die Eingriffsrisiken verringern könnte.

Die derzeitige Evidenz für PFA in der AF-Behandlung stammt weitgehend aus präklinischen Studien und einarmigen klinischen Studien. Frühe First-in-Human-Studien mit verschiedenen PFA-Systemen haben vielversprechende Ergebnisse berichtet. In der wegweisenden einarmigen PULSED-AF-Studie führte PFA (PulseSelect System, Medtronic) bei paroxysmalem und persistierendem AF zu Arrhythmie-Rezidivraten, die mit der thermischen Ablation vergleichbar sind, mit einer niedrigen Rate primärer Sicherheitsereignisse nach einem Jahr. Das MANIFEST-PF-Register berichtete eine 99,9%ige akute PVI-Erfolgsrate, sehr geringe schwere Komplikationen und eine reduzierte Rezidivrate atrialer Arrhythmien im Vergleich zur thermischen Ablation.

Eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) bei persistierendem AF (ADVENT-Studie) ergab, dass PFA (Farapulse System, Boston Scientific) dem primären Wirksamkeitsendpunkt – Freiheit von Verfahrensversagen und postprozeduralen atriale Tachyarrhythmien – gegenüber konventioneller thermischer Ablation nicht unterlegen war. Eine weitere RCT bei persistierendem AF (Sphere-Per-AF-Studie) bestätigte, dass PFA (Sphere-9 System, Medtronic) sowohl in der Wirksamkeit als auch in der Sicherheit mit der thermischen Ablation vergleichbar war, mit dem zusätzlichen Vorteil kürzerer Eingriffszeiten.

Neue Katheterdesigns entstehen weiterhin. Der Mehrelektroden, kraftempfindliche PFA-Katheter (Globe, Kardium Inc.) wurde als Einzelschritt-PVI-Lösung entwickelt. Kürzlich hat ein Korb-Ballon-Hybrid-PFA-Katheter (Volt™, Abbott) First-in-Human-Studien begonnen, wobei vorläufige Daten seine sofortige Wirksamkeit und Sicherheit bei persistierendem AF unterstützen. Eine kürzliche Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass PFA mit kürzeren Eingriffszeiten, aber längeren Durchleuchtungszeiten verbunden ist, während es keine signifikanten Unterschiede in Komplikationsraten oder AF-Rezidiven im Vergleich zur thermischen Ablation zeigt.

Daher zielt diese First-in-Human-Studie darauf ab, die Sicherheit und Wirksamkeit eines neuartigen PFA-Katheters zu bewerten, der zwischen großen 'Blütenblättern' (Single-Shot) und einer kleinen, kugelförmigen 'Knospen'-Form (groß-fokal/linear) wechselt, was eine PVI-Plus-Strategie bei Patienten mit persistierendem AF (PersAF) ermöglicht.

Methoden Studiendesign Dies war eine First-in-Human, prospektive, einarmige, monozentrische Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit eines neuartigen, formadaptiven PFA-Ablationskatheters bei PersAF-Patienten. Die Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission genehmigt und gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einwilligungserklärung ab.

Studienpopulation Berechtigte Patienten waren 18–75 Jahre alt mit dokumentiertem symptomatischem PersAF (AF-Dauer 7–365 Tage), die refraktär oder intolerant gegenüber mindestens einem Klasse-I- oder -III-Antiarrhythmikum waren.

Prozeduraler Ablauf Alle Eingriffe wurden unter Vollnarkose durchgeführt. Die aktivierte Gerinnungszeit wurde bei ≥300 Sekunden gehalten. Ein Dekapolarkatheter wurde im Koronarsinus und eine Ventrikelelektrode im rechten Ventrikel platziert. Die transseptale Punktion wurde unter Durchleuchtung durchgeführt.

Eine elektroanatomische Karte des linken Vorhofs und der Pulmonalvenen wurde mit einem PENTARAY®-Katheter und dem CARTO-3-System (Biosense Webster) erstellt. Die PFA-Schleuse wurde eingeführt und kontinuierlich gespült. Der PFLutos-Katheter wurde in den linken Vorhof vorgeschoben und zu Zielorten navigiert.

Bei allen Patienten wurde eine PVI durchgeführt. Zusätzliche lineare Ablationsstrategien, einschließlich der linken atrialen Hinterwand (LAPW), des Mitralisthmus (MI) oder des Cavotrikuspid-Isthmus (CTI), wurden nach Ermessen des Operateurs durchgeführt. Für die MI-Ablation, wenn persistierende epikardiale Verbindungen identifiziert wurden, wurde eine zusätzliche Ablation innerhalb des Koronarsinus durchgeführt. Nach einer 20-minütigen Wartezeit wurden Isolation und Block erneut bewertet.

Nachbeobachtung Die Verwendung von Antiarrhythmika nach der Ablation wurde vom Operateur festgelegt und typischerweise nach drei Monaten abgesetzt. Die orale Antikoagulation wurde gemäß Leitlinien fortgesetzt. Strukturierte Nachuntersuchungen erfolgten 7 Tage und 3 Monate nach der Ablation, wobei die Läsionsbeständigkeit durch invasive Remapping nach 3 Monaten bewertet wurde. Zusätzliche Besuche waren nach 6 und 12 Monaten geplant. Das Wiederauftreten atrialer Tachyarrhythmien wurde mittels 12-Kanal-EKGs bei jedem Besuch und 24-Stunden- oder 7-Tage-Holter-Monitoring nach 3, 6 und 12 Monaten bewertet.

Endpunkte Der primäre Sicherheitsendpunkt war die Inzidenz primärer unerwünschter Ereignisse (PAEs) innerhalb von 7 Tagen nach der Ablation. Später auftretende Ereignisse (geräte-/verfahrensbedingter Tod, atrioösophageale Fistel, PV-Stenose) wurden ebenfalls als PAEs klassifiziert. Persistierende Zwerchfelllähmung oder Phrenikuslähmung nach 3 Monaten wurden als PAEs betrachtet.

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war der akute Verfahrenserfolg, definiert als der Anteil der Patienten, die erreichten: 1) vollständige elektrische Isolation aller PVs und 2) bei denen, die eine lineare Ablation erhielten, bestätigten bidirektionalen Block an allen Zielorten (LAPW, MI, CTI).

Sekundäre Wirksamkeitsendpunkte umfassten:

1. Akute PV-Isolationserfolgsrate.
2. Akute Erfolgsrate des bidirektionalen Blocks für jeden linearen Ablationsort.
3. Dauerhafte Erfolgsrate des bidirektionalen Blocks für jeden linearen Ablationsort beim 3-Monats-Remapping.
4. Ein-Jahres-Freiheit vom Wiederauftreten atrialer Tachyarrhythmien.