FIH-studie av PFLotus ved vedvarende atrieflimmer (PFLotus- FIH)

Bakgrunn

Kateterablasjon med termiske energikilder, inkludert radiofrekvens (RF) eller kryoablasjon, er en veletablert og effektiv behandling for atrieflimmer (AF), som viser sammenlignbar sikkerhet og effektivitet i studier der pulmonalveneisolering (PVI) er den prosedyremålsetningen. Imidlertid innebærer den ikke-selektive diffusjonen av termisk energi risiko for kollateralskade på tilstøtende anatomiske strukturer, en begrensning for både klinisk anvendelse og teknologisk utvikling. Disse to katetertypene har hver sine tydelige avveininger: punkt-for-punkt RF-ablasjon krever betydelig operatørferdighet og lengre prosedyretider, mens kryoballongablasjon, selv om den er mer brukervennlig, mangler presis romlig kontroll og er mindre egnet for kartlegging og ablering av ikke-PVI-mål.

Pulsfeltablasjon (PFA) benytter høyspente, ultraraskt vekslende elektriske felt for å indusere irreversibel elektroporering og cellulær død. Som en ikke-termisk modalitet viser PFA preferansiell selektivitet for kardiomyocytter. Dette tilbyr potensialet for å skape varige lesjoner samtidig som man bedre bevarer omkringliggende kritiske strukturer som spiserøret, blodårer, lungeårer og nervus phrenicus. Det er verdt å merke seg at PFA ikke har vært assosiert med termiske komplikasjoner som atrioøsofageal fistel, phrenicusparalyse eller pulmonalvenestenose, noe som tyder på at det kan forbedre PVI-effektiviteten samtidig som det reduserer prosedyrerisikoen.

Nåværende dokumentasjon for PFA i AF-behandling stammer i stor grad fra prekliniske studier og ensarms kliniske studier. Tidlige første-på-mennesker-studier med ulike PFA-systemer har rapportert lovende resultater. I den sentrale ensarms PULSED AF-studien ga PFA (PulseSelect System, Medtronic) for paroksysmal og persistent AF aritmigjenfallsrater som var sammenlignbare med termisk ablasjon, med en lav rate av primære sikkerhetshendelser etter ett år. MANIFEST-PF-registeret rapporterte en 99,9 % akutt PVI-suksessrate, svært lave alvorlige komplikasjoner og redusert atrieflimmergjentakelse i forhold til termisk ablasjon.

En nylig randomisert kontrollert studie (RCT) i persistent AF (ADVENT-studien) fant at PFA (Farapulse System, Boston Scientific) var ikke-inferiør i forhold til konvensjonell termisk ablasjon for den primære effektendepunktet – frihet fra prosedyresvikt og postprosedymessige atrielle takyarytmier. En annen RCT i persistent AF (Sphere-Per-AF-studien) bekreftet at PFA (Sphere-9 System, Medtronic) var sammenlignbar med termisk ablasjon i både effektivitet og sikkerhet, med den ekstra fordelen av kortere prosedyretider.

Nye kateterdesign fortsetter å dukke opp. Den flerelektrode, kraftfølende PFA-kateteren (Globe, Kardium Inc.) ble utviklet som en enkelt-trinns PVI-løsning. Nylig har en kurv-ballong hybrid PFA-kateter (Volt™, Abbott) inngått første-på-mennesker-studier, med foreløpige data som støtter dens umiddelbare effektivitet og sikkerhet i persistent AF. En nylig metaanalyse konkluderte med at PFA er assosiert med kortere prosedyretider, men lengre fluoroskopitider, mens den ikke viste signifikante forskjeller i komplikasjonsrater eller AF-gjentakelse sammenlignet med termisk ablasjon.

Dermed har denne første-på-mennesker-studien som mål å evaluere sikkerheten og effektiviteten til en ny, PFA-kateter som veksler mellom store 'kronblader' (enkelskudd), og en liten, sfærisk 'knopp' (stor-fokal/lineær), og muliggjør en PVI-plus-strategi hos pasienter med persistent AF (PersAF).

Metode Studiedesign Dette var en første-på-mennesker, prospektiv, ensarms, enkelt-senter studie som evaluerte sikkerheten og effektiviteten til en ny formtilpasningsdyktig PFA-ablateringskateter i PersAF-pasienter. Studien ble godkjent av det lokale etikkkomiteen og utført i samsvar med Helsinkideklarasjonen. Alle deltakere ga skriftlig informert samtykke.

Studiepopulasjon Kvalifiserte pasienter var 18-75 år gamle med dokumentert symptomatisk PerAF (AF varighet 7-365 dager) som var refraktære eller intolerante overfor minst ett klasse I eller III antiarytmisk legemiddel.

Prosedyrearbeidsflyt Alle prosedyrer ble utført under generell anestesi. Den aktiverte koaguleringstiden ble opprettholdt ≥300 sekunder. En dekapolær kateter ble plassert i sinus coronarius og en ventrikulær elektrode i høyre ventrikkel. Transseptal punktering ble utført under fluoroskopisk veiledning.

Et elektroanatomisk kart over venstre atrium og lungeårer ble opprettet ved bruk av en PENTARAY® kateter og CARTO 3-systemet (Biosense Webster). PFA-hylsteret ble satt inn og kontinuerlig skylt. PFLutos-kateteren ble ført inn i venstre atrium og navigert til målområder.

PVI ble utført hos alle pasienter. Ytterligere lineære ablationsstrategier inkludert venstre atriums bakvegg (LAPW), mitralisk landtunge (MI), eller cavotrikuspid landtunge (CTI), ble utført etter operatørens skjønn. For MI-ablasjon, hvis vedvarende epikardiale forbindelser ble identifisert, ble supplerende ablering innenfor sinus coronarius utført. Etter en 20-minutters venteperiode ble isolering og blokkering revurdert.

Oppfølging Post-ablasjon antiarytmisk legemiddelbruk ble bestemt av operatøren og ble typisk avsluttet etter tre måneder. Oral antikoagulering ble opprettholdt i henhold til retningslinjer. Strukturert oppfølging skjedde 7 dager og 3 måneder etter ablasjon, med lesjonsholdbarhet vurdert via invasiv re-kartlegging ved 3 måneder. Ytterligere besøk ble planlagt ved 6 og 12 måneder. Atriell takyarytmigjentakelse ble vurdert ved bruk av 12-lednings EKG ved hvert besøk og 24-timers eller 7-dagers Holter-overvåking ved 3, 6 og 12 måneder.

Endepunkter Det primære sikkerhetsendepunktet var forekomsten av primære uønskede hendelser (PAEs) innen 7 dager etter ablasjon. Senere forekommende hendelser (enhets-/prosedyre-relatert død, atrio-øsofageal fistel, PV-stenose) ble også klassifisert som PAEs. Vedvarende diafragmatisk paralyse eller phrenicusparalyse ved 3 måneder ble ansett som PAEs.

Det primære effektendepunktet var akutt prosedyresuksess, definert som andelen pasienter som oppnådde: 1) fullstendig elektrisk isolering av alle PV-er, og 2) for de som gjennomgikk lineær ablering, bekreftet toveis blokk ved alle målrettede områder (LAPW, MI, CTI).

Sekundære effektendepunkter inkluderte:

1. Akutt PV-isoleringssuksessrate.
2. Akutt suksessrate for toveis blokk for hvert lineært ablationssted.
3. Holdbar suksessrate for toveis blokk for hvert lineært ablationssted ved 3-måneders re-kartlegging.
4. Ett års frihet fra atriell takyarytmigjentakelse.