Studio FIH di PFLotus nella Fibrillazione Atriale Persistente (PFLotus- FIH)

Background

L'ablazione con catetere mediante fonti di energia termica, inclusa la radiofrequenza (RF) o la crioablazione, è un trattamento consolidato ed efficace per la fibrillazione atriale (FA), che dimostra sicurezza ed efficacia comparabili negli studi in cui l'isolamento delle vene polmonari (IVP) è l'endpoint procedurale. Tuttavia, la diffusione non selettiva dell'energia termica comporta il rischio di danni collaterali alle strutture anatomiche adiacenti, una limitazione sia per l'applicazione clinica che per il progresso tecnologico. Questi due tipi di catetere presentano ciascuno compromessi distinti: l'ablazione RF punto per punto richiede notevole abilità dell'operatore e tempi procedurali più lunghi, mentre l'ablazione con criopallone, sebbene più user-friendly, manca di un controllo spaziale preciso ed è meno adatta per mappare e ablare target non-IVP.

L'ablazione a campo pulsato (PFA) utilizza campi elettrici ad alta tensione e ultra-rapidi per indurre elettroporazione irreversibile e morte cellulare. Come modalità non termica, la PFA dimostra selettività preferenziale per i cardiomiociti. Ciò offre il potenziale di creare lesioni durevoli preservando meglio le strutture critiche circostanti come l'esofago, i vasi sanguigni, le vene polmonari e il nervo frenico. Significativamente, la PFA non è stata associata a complicanze termiche come fistola atrio-esofagea, paralisi del nervo frenico o stenosi della vena polmonare, suggerendo che potrebbe migliorare l'efficacia dell'IVP riducendo i rischi procedurali.

L'attuale evidenza per la PFA nella gestione della FA deriva in gran parte da studi preclinici e trial clinici a braccio singolo. I primi studi first-in-human con vari sistemi PFA hanno riportato risultati promettenti. Nel cruciale trial a braccio singolo PULSED AF, la PFA (sistema PulseSelect, Medtronic) per FA parossistica e persistente ha prodotto tassi di recidiva aritmica comparabili all'ablazione termica, con un basso tasso di eventi di sicurezza primari a un anno. Il registro MANIFEST-PF ha riportato un tasso di successo acuto dell'IVP del 99,9%, complicanze maggiori molto basse e ridotta recidiva di aritmie atriali rispetto all'ablazione termica.

Un recente studio randomizzato controllato (RCT) nella FA persistente (trial ADVENT) ha rilevato che la PFA (sistema Farapulse, Boston Scientific) non è inferiore all'ablazione termica convenzionale per l'endpoint di efficacia primaria - libertà da fallimento procedurale e tachiaritmie atriali post-procedurali. Un altro RCT nella FA persistente (trial Sphere-Per-AF) ha confermato che la PFA (sistema Sphere-9, Medtronic) era comparabile all'ablazione termica sia in efficacia che sicurezza, con il vantaggio aggiuntivo di tempi procedurali più brevi.

Nuovi design di cateteri continuano a emergere. Il catetere PFA multi-elettrodo con sensore di forza (Globe, Kardium Inc.) è stato sviluppato come soluzione IVP a singolo passaggio. Più recentemente, un catetere PFA ibrido basket-pallone (Volt™, Abbott) è entrato in trial first-in-human, con dati preliminari che ne supportano l'efficacia e sicurezza immediata nella FA persistente. Una recente meta-analisi ha concluso che la PFA è associata a tempi procedurali più brevi ma tempi di fluoroscopia più lunghi, mentre non mostra differenze significative nei tassi di complicanze o recidiva di FA rispetto all'ablazione termica.

Pertanto, questo studio first-in-human mira a valutare la sicurezza e l'efficacia di un nuovo catetere PFA che transita tra grandi 'petali' (single-shot) e un piccolo 'bocciolo' sferico (large-focale/lineare), consentendo una strategia IVP-plus in pazienti con FA persistente (PersAF).

Metodi Disegno dello studio Questo è stato un trial first-in-human, prospettico, a braccio singolo, monocentrico che valutava la sicurezza e l'efficacia di un nuovo catetere di ablazione PFA adattabile alla forma in pazienti PersAF. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale e condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Tutti i partecipanti hanno fornito consenso informato scritto.

Popolazione dello studio I pazienti eleggibili avevano 18-75 anni con PersAF sintomatica documentata (durata FA 7-365 giorni) refrattaria o intollerante ad almeno un farmaco antiaritmico di Classe I o III.

Workflow procedurale Tutte le procedure sono state eseguite in anestesia generale. Il tempo di coagulazione attivato è stato mantenuto ≥300 secondi. Un catetere decapolare è stato posizionato nel seno coronarico e un elettrodo ventricolare nel ventricolo destro. La puntura transsettale è stata eseguita sotto guida fluoroscopica.

È stata creata una mappa elettroanatomica dell'atrio sinistro e delle vene polmonari utilizzando un catetere PENTARAY® e il sistema CARTO 3 (Biosense Webster). L'introduttore PFA è stato inserito e continuamente lavato. Il catetere PFLutos è stato avanzato nell'atrio sinistro e navigato verso i siti target.

L'IVP è stata eseguita in tutti i pazienti. Strategie di ablazione lineare aggiuntive, inclusa la parete posteriore atriale sinistra (LAPW), l'istmo mitrale (MI) o l'istmo cavotricuspidale (CTI), sono state eseguite a discrezione dell'operatore. Per l'ablazione MI, se venivano identificate connessioni epicardiche persistenti, veniva eseguita ablazione aggiuntiva all'interno del seno coronarico. Dopo un periodo di attesa di 20 minuti, l'isolamento e il blocco sono stati rivalutati.

Follow-up L'uso di farmaci antiaritmici post-ablazione è stato determinato dall'operatore e tipicamente interrotto dopo tre mesi. L'anticoagulazione orale è stata mantenuta secondo le linee guida. Il follow-up strutturato è avvenuto a 7 giorni e 3 mesi post-ablazione, con la durata delle lesioni valutata tramite rimappaggio invasivo a 3 mesi. Visite aggiuntive sono state programmate a 6 e 12 mesi. La recidiva di tachiaritmia atriale è stata valutata utilizzando ECG a 12 derivazioni ad ogni visita e monitoraggio Holter 24 ore o 7 giorni a 3, 6 e 12 mesi.

Endpoint L'endpoint di sicurezza primario era l'incidenza di eventi avversi primari (PAE) entro 7 giorni post-ablazione. Eventi a comparsa tardiva (morte correlata a dispositivo/procedura, fistola atrio-esofagea, stenosi PV) sono stati anch'essi classificati come PAE. Paralisi diaframmatica persistente o paralisi del nervo frenico a 3 mesi sono stati considerati PAE.

L'endpoint di efficacia primario era il successo procedurale acuto, definito come la proporzione di pazienti che raggiungevano: 1) isolamento elettrico completo di tutte le PV, e 2) per quelli sottoposti ad ablazione lineare, blocco bidirezionale confermato in tutti i siti target (LAPW, MI, CTI).

Gli endpoint di efficacia secondari includevano:

1. Tasso di successo acuto dell'isolamento PV.
2. Tasso di successo acuto del blocco bidirezionale per ogni sito di ablazione lineare.
3. Tasso di successo durevole del blocco bidirezionale per ogni sito di ablazione lineare al rimappaggio a 3 mesi.
4. Libertà da recidiva di tachiaritmia atriale a un anno.