Estudo FIH do PFLotus na Fibrilhação Auricular Persistente (PFLotus- FIH)

Enquadramento

A ablação por cateter com fontes de energia térmica, incluindo radiofrequência (RF) ou crioplação, é um tratamento bem estabelecido e eficaz para a fibrilhação auricular (FA), demonstrando segurança e eficácia comparáveis em estudos onde o isolamento das veias pulmonares (IVP) é o objetivo do procedimento. No entanto, a difusão não seletiva da energia térmica acarreta o risco de danos colaterais nas estruturas anatómicas adjacentes, uma limitação tanto para a aplicação clínica como para o avanço tecnológico. Estes dois tipos de cateter apresentam compromissos distintos: a ablação por RF ponto a ponto requer uma habilidade considerável do operador e tempos de procedimento mais longos, enquanto a ablação por criobalão, embora mais fácil de usar, carece de controlo espacial preciso e é menos adequada para mapear e ablar alvos não-IVP.

A ablação por campo pulsado (PFA) emprega campos elétricos de alta tensão e ultra-rápidos para induzir eletroporação irreversível e morte celular. Como modalidade não térmica, a PFA demonstra uma seletividade preferencial pelos cardiomiócitos. Isto oferece o potencial de criar lesões duradouras, preservando melhor as estruturas críticas circundantes, como o esófago, os vasos sanguíneos, as veias pulmonares e o nervo frénico. Notavelmente, a PFA não tem sido associada a complicações térmicas como fístula atrioesofágica, paralisia do nervo frénico ou estenose da veia pulmonar, sugerindo que pode aumentar a eficácia do IVP enquanto reduz os riscos do procedimento.

A evidência atual para a PFA no tratamento da FA deriva em grande parte de estudos pré-clínicos e ensaios clínicos de braço único. Os primeiros estudos em humanos com vários sistemas de PFA relataram resultados promissores. No crucial ensaio de braço único PULSED AF, a PFA (Sistema PulseSelect, Medtronic) para FA paroxística e persistente produziu taxas de recorrência de arritmia comparáveis às da ablação térmica, com uma baixa taxa de eventos de segurança primários ao fim de um ano. O registo MANIFEST-PF reportou uma taxa de sucesso agudo de IVP de 99,9%, complicações maiores muito baixas e uma redução na recorrência de arritmia auricular em comparação com a ablação térmica.

Um ensaio controlado randomizado (ECR) recente em FA persistente (ensaio ADVENT) concluiu que a PFA (Sistema Farapulse, Boston Scientific) não é inferior à ablação térmica convencional para o endpoint primário de eficácia – ausência de falha do procedimento e taquiarritmias auriculares pós-procedimento. Outro ECR em FA persistente (ensaio Sphere-Per-AF) confirmou que a PFA (Sistema Sphere-9, Medtronic) era comparável à ablação térmica tanto em eficácia como em segurança, com a vantagem adicional de tempos de procedimento mais curtos.

Novos desenhos de cateter continuam a surgir. O cateter PFA multi-eletrodo com sensoriamento de força (Globe, Kardium Inc.) foi desenvolvido como uma solução de IVP em passo único. Mais recentemente, um cateter PFA híbrido de cesto-balão (Volt™, Abbott) entrou em ensaios em humanos, com dados preliminares a apoiar a sua eficácia e segurança imediatas na FA persistente. Uma meta-análise recente concluiu que a PFA está associada a tempos de procedimento mais curtos, mas a tempos de fluoroscopia mais longos, não mostrando diferenças significativas nas taxas de complicações ou recorrência de FA em comparação com a ablação térmica.

Assim, este primeiro estudo em humanos visa avaliar a segurança e a eficácia de um novo cateter PFA que transita entre grandes 'pétalas' (single-shot) e um pequeno 'botão' esférico (large-focal/linear), permitindo uma estratégia de IVP-plus em doentes com FA persistente (FApers).

Métodos Desenho do Estudo Este foi um ensaio em humanos, prospetivo, de braço único e centro único, que avaliou a segurança e a eficácia de um novo cateter de ablação PFA adaptável à forma em doentes com FApers. O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética local e conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.

População do Estudo Os doentes elegíveis tinham entre 18 e 75 anos com FA persistente sintomática documentada (duração da FA de 7 a 365 dias) que eram refratários ou intolerantes a pelo menos um fármaco antiarrítmico de Classe I ou III.

Fluxo de Trabalho do Procedimento Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. O tempo de coagulação ativada foi mantido ≥300 segundos. Um cateter decapolar foi posicionado no seio coronário e um elétrodo ventricular no ventrículo direito. A punção transeptal foi realizada sob orientação fluoroscópica.

Um mapa eletroanatómico da aurícula esquerda e das veias pulmonares foi criado usando um cateter PENTARAY® e o sistema CARTO 3 (Biosense Webster). A bainha PFA foi inserida e continuamente irrigada. O cateter PFLutos foi avançado para a aurícula esquerda e navegado para os locais-alvo.

O IVP foi realizado em todos os doentes. Estratégias de ablação linear adicionais, incluindo a parede posterior da aurícula esquerda (PPAE), o istmo mitral (IM) ou o istmo cavotricúspide (ICT), foram realizadas a critério do operador. Para a ablação do IM, se fossem identificadas conexões epicárdicas persistentes, era realizada ablação acessória dentro do seio coronário. Após um período de espera de 20 minutos, o isolamento e o bloqueio foram reavaliados.

Follow-up O uso de fármacos antiarrítmicos pós-ablação foi determinado pelo operador e tipicamente descontinuado após três meses. A anticoagulação oral foi mantida de acordo com as diretrizes. O follow-up estruturado ocorreu aos 7 dias e 3 meses após a ablação, com a durabilidade da lesão avaliada através de remapeamento invasivo aos 3 meses. Visitas adicionais foram agendadas aos 6 e 12 meses. A recorrência de taquiarritmia auricular foi avaliada usando ECGs de 12 derivações em cada visita e monitorização Holter de 24 horas ou 7 dias aos 3, 6 e 12 meses.

Endpoints O endpoint primário de segurança foi a incidência de eventos adversos primários (EAPs) nos 7 dias após a ablação. Eventos de ocorrência mais tardia (morte relacionada com o dispositivo/procedimento, fístula atrioesofágica, estenose da VP) também foram classificados como EAPs. Paralisia diafragmática persistente ou paralisia do nervo frénico aos 3 meses foram consideradas EAPs.

O endpoint primário de eficácia foi o sucesso agudo do procedimento, definido como a proporção de doentes que atingiram: 1) isolamento elétrico completo de todas as VPs, e 2) para aqueles submetidos a ablação linear, bloqueio bidirecional confirmado em todos os locais-alvo (PPAE, IM, ICT).

Os endpoints secundários de eficácia incluíram:

1. Taxa de sucesso agudo do isolamento das VPs.
2. Taxa de sucesso agudo do bloqueio bidirecional para cada local de ablação linear.
3. Taxa de sucesso duradoura do bloqueio bidirecional para cada local de ablação linear no remapeamento aos 3 meses.
4. Ausência de recorrência de taquiarritmia auricular a um ano.