頭蓋内手術における標的制御と手動の全静脈麻酔の比較

本研究は、イスタンブール大学・ジェラフパシャ医学研究倫理委員会（承認番号：1504004）の承認後、書面によるインフォームドコンセントを得て、イスタンブール大学・ジェラフパシャ医学部脳神経外科学科の手術室でテント上開頭術を予定されている患者を対象に実施されます。 本研究は、手動制御全静脈麻酔群（手動群）と標的制御注入群（TCI群）の2群からなる前向き無作為化比較試験としてデザインされています。

サンプルサイズの計算は、既存文献において標的制御注入と手動全静脈麻酔のせん妄に関する直接比較が確認されなかったため、Varshaらの研究で報告されたせん妄率に基づいて行われました。 同研究では、吸入麻酔群における術後せん妄の発生率は34.2％（12/35）、プロポフォール全静脈麻酔群では8.8％（3/34）と報告されています。 これらの割合に基づき、2つの独立した群間の割合比較のために、G*Powerバージョン3.1.9.7を用いて事前検出力分析を実施しました。 片側検定、α水準0.05、検出力80％（1-β=0.80）、群割り付け比N2/N1=0.97を仮定すると、第1群で最低32名、第2群で31名の患者が必要であり、合計サンプルサイズは63名となりました。

対象は、テント上開頭術を受ける18〜60歳の成人男女患者で、米国麻酔科学会（ASA）身体状態分類IまたはIIに該当する者とします。 除外基準には、同意の拒否、ASA身体状態分類III以上、妊娠、緊急手術、脳ヘルニアの存在、予測または確認された困難気道、意思疎通不能（トルコ語を話せない、または聴覚障害）、術前のせん妄リスク因子（物質乱用、神経精神薬の使用、術前ヘモグロビン濃度8g/dL未満、栄養不良、電解質または甲状腺ホルモン異常）、術中の研究プロトコールからの逸脱（手術または麻酔技術の変更、重篤な術中合併症）、プロポフォールまたはレミフェンタニル使用の禁忌が含まれます。

適格患者は、封筒法を用いて、手動全静脈麻酔群または標的制御注入群のいずれかに無作為割り付けされます。 患者評価は、せん妄のスクリーニングに混乱評価法（CAM）を用いた通常の術前麻酔評価から開始します。 手術室では、標準的なモニタリングに加え、全患者に脳波二値化指標（BIS™、Covidien/Medtronic、米国）モニタリング、侵襲的動脈血圧モニタリング、膀胱カテーテル留置を適用します。 人口統計学的データおよび基準血行動態測定値（血圧と心拍数）は、麻酔導入前に記録します。

麻酔導入は、レミフェンタニル、プロポフォール、ロクロニウムを用いて行われます。 プロポフォールに関連する注射痛を軽減するため、止血帯法を用いて40mgの静脈内リドカインを投与します。 手動群では、レミフェンタニル注入を0.1μg/kg/分で開始後、BISモニターで観察される脳波変化を指標に、プロポフォールを20mgボーラスで投与します。 TCI群では、レミフェンタニル目標濃度2-3ng/mL、プロポフォール目標濃度3-3.5μg/mLとして、注入ポンプ（BeneFusion nSP、Mindray Bio-Medical Electronics Co.、中国）を用いた自動導入を行います。 両薬剤とも、効果部位ターゲティングを伴うEleveld薬物動態モデルを使用し、プロポフォール投与にはオピオイド共注入モードを有効化します。 両群とも、BISモニターの生脳波表示でデルタ波が観察された後、0.6-0.9mg/kgのロクロニウムを静脈内投与し、その後気管挿管を行います。

導入期間中、導入時間、プロポフォール総投与量、挿管直後のモニタリングデータ、バーストサプレッション持続時間を記録します。 導入時間は、プロポフォール投与開始からBISモニターにデルタ波が出現するまでの間隔と定義します。 挿管後、禁忌でない場合、0.5％ブピバカイン15-20mLを用いた頭皮ブロック、静脈内デクセトプロフェン50mg、抗菌薬予防投与を実施します。 人工呼吸は、麻酔ワークステーション（Perseus A500、Dräger、リューベック、ドイツ）を用いたAutoFlow有効の容量制御モード（VC-AF）で提供し、一回換気量4-8mL/kg、呼気終末陽圧5-8cmH₂Oとします。

両群の麻酔維持は、プロポフォール-レミフェンタニル全静脈麻酔で達成します。 術中神経モニタリングを受けない患者には、ロクロニウム注入を20-30mg/時で投与します。 プロポフォールとレミフェンタニルの投与量は、担当麻酔科医がBIS値を40〜60に維持し、正常血圧を達成するよう調節します。 プロポフォールおよびレミフェンタニルの総消費量とバーストサプレッション持続時間は、術中1時間目、2時間目、4時間目、および手術終了時に記録します。 手術終了時、患者には静脈内トラマドール（50-100mg）、オンダンセトロン（8mg）、スガンマデックス（200mg）を投与します。 抜管が臨床的に適切でない患者は、挿管状態で集中治療室に転送され、研究から除外されます。

抜管期間中、覚醒時間、抜管時間、抜管後モニタリングデータ、総薬剤消費量、総バーストサプレッション持続時間、手術および麻酔時間を記録します。 覚醒時間は注入中止から患者の言語命令への反応までの間隔、抜管時間は注入中止から気管抜管までの間隔と定義します。

回復期は、術後1時間目と定義します。 血行動態測定値、数値評価尺度（NRS）を用いた疼痛強度の評価、悪心・嘔吐の有無、Aldreteスコアによる回復プロファイル、追加鎮痛薬の必要性を、術後15分、30分、60分に記録します。 両群の患者は、術後せん妄について3日間フォローアップします。 せん妄評価は、CAMを用いて、術後6時間、術後1日目08:00、および術後24時間、48時間、72時間に実施します。 72時間前に退院する患者については、最終評価を退院時に行います。

研究の性質上、担当麻酔科医は術中に群割り付けを認識します。 しかし、術後回復およびせん妄評価は、群割り付けを盲検化した看護師および/または医師によって実施されます。