A célkontrollált és a manuális teljes intravénös anesztézia összehasonlítása szupratentoriális műtétekben

Ezt a tanulmányt az Isztambuli Egyetem-Cerrahpaşa Orvosi Kutatásetikai Bizottság jóváhagyása (Jóváhagyási szám: 1504004) után, írásos tájékoztatott beleegyezés megszerzése után fogják végrehajtani az Isztambuli Egyetem-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Orvostudományi Kar, Idegsebészeti Osztály műtőtermében supratentoriális kraniotómiára ütemezett betegeken. A tanulmányt prospektív, randomizált kontrollált vizsgálatként tervezték két csoporttal: egy kézi vezérlésű totális intravénás anesztézia csoporttal (Kézi csoport) és egy célirányos infúziós csoporttal (TCI csoport).

A mintanagyság számítása a Varsha által végzett tanulmányban jelentett delírium arányok alapján történt, mivel az elérhető szakirodalomban nem találtak közvetlen összehasonlítást a célirányos infúzió és a kézi totális intravénás anesztézia között a delírium tekintetében. Ebben a tanulmányban a posztoperatív delírium előfordulása 34,2% (12/35) volt az inhalációs anesztézia csoportban és 8,8% (3/34) a propofol totális intravénás anesztézia csoportban. Ezen arányok alapján előzetes teljesítményelemzést végeztek a G*Power 3.1.9.7 verziójával két független csoport arányainak összehasonlítására. Egyoldalú tesztet feltételezve, 0,05-os alfa szinttel, 80%-os teljesítménnyel (1-β = 0,80) és N2/N1 = 0,97 csoporteloszlási aránnyal legalább 32 betegre volt szükség az első csoportban és 31 betegre a második csoportban, ami összesen 63 beteg mintanagyságot eredményezett.

Felnőtt férfi és női betegeket, 18-60 év közötti korúakat, akik supratentoriális műtéten esnek át és Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fizikai állapot I vagy II besorolásúak, fognak bevonni. A kizárási kritériumok közé tartozik a beleegyezés megtagadása, ASA fizikai állapot III vagy magasabb, terhesség, sürgősségi műtét, agyhernia jelenléte, várható vagy dokumentált nehéz légút, kommunikációs képtelenség (nem törökül beszélők vagy hallássérültek), preoperatív delírium kockázati tényezők (szerhasználat, neuropszichiátriás gyógyszerek használata, preoperatív hemoglobin koncentráció 8 g/dL alatt, táplálkozási hiány, elektrolit vagy pajzsmirigy hormon rendellenességek), intraoperatív eltérések a tanulmány protokolljától (sebészeti vagy aneszteziológiai technika változásai, súlyos intraoperatív szövődmények), valamint a propofol vagy remifentanil használat ellenjavallatai.

A megfelelő betegeket a lezárt boríték módszerével randomizálják vagy a Kézi Totális Intravénás Anesztézia csoportba, vagy a Célirányos Infúziós csoportba. A betegértékelés a rutin preoperatív aneszteziológiai értékelés során kezdődik, beleértve a delírium szűrését a Zavartság Értékelési Módszer (CAM) segítségével. A műtőteremben a szabványos monitorozáson kívül minden betegnél alkalmazni fognak bispektromális index monitorozást (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), invazív artériás vérnyomás monitorozást és hólyagkatéterezést. Demográfiai adatokat és alapvonali hemodinamikai méréseket (vérnyomás és pulzusszám) rögzítenek az anesztézia indukciója előtt.

Az anesztézia indukcióját remifentanillal, propofollal és rocuroniummal fogják végrehajtani. A propofollal kapcsolatos injekciós fájdalom csökkentése érdekében 40 mg intravénás lidokaint adnak torniquet technikával. A Kézi csoportban a remifentanil infúzió 0,1 µg/kg/perc sebességgel történő megkezdése után propofolt adnak 20 mg-os bolusokban, amelyeket a BIS monitoron megfigyelt elektroencefalográfiás változások vezérelnek. A TCI csoportban automatikus indukciót hajtanak végre infúziós pumpával (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Kína), 2-3 ng/mL célkoncentrációval remifentanilra és 3-3,5 µg/mL célkoncentrációval propofolra. Mindkét gyógyszer esetében az Eleveld farmakokinetikai modellt alkalmazzák hatásterületi célzással, és az opioid ko-infúziós mód engedélyezve lesz a propofol adagolásához. Mindkét csoportban rocuroniumot adnak 0,6-0,9 mg/kg dózisban intravénásan, amint delta hullámok megjelennek a BIS monitor nyers EEG kijelzőjén, majd tracheális intubációt követően.

Az indukciós időszak alatt rögzítik az indukciós időt, a teljes propofol adagot, a közvetlen post-intubációs monitorozási adatokat és a burst suppression időtartamát. Az indukciós időt a propofol adagolás megkezdése és a delta hullámok megjelenése a BIS monitoron közötti intervallumként határozzák meg. Az intubációt követően, ha nincs ellenjavallat, 15-20 mL 0,5%-os bupivakainnal végzett fejbőr blokkot, intravénás dexketoprofen 50 mg-ot és antibiotikum profilaxist alkalmaznak. A mechanikus ventilációt térfogatvezérelt módban, AutoFlow engedélyezésével (VC-AF) biztosítják anesztézia munkapadon (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Németország), 4-8 mL/kg tidális térfogattal és 5-8 cmH₂O pozitív vég-expirációs nyomással.

Az anesztézia fenntartását mindkét csoportban propofol-remifentanil totális intravénás anesztéziával érik el. Azoknál a betegeknél, akik nem esnek át intraoperatív neuromonitorozáson, rocuronium infúziót adnak 20-30 mg/óra sebességgel. A propofol és remifentanil adagjait a kezelő aneszteziológus titrálja, hogy a BIS értékek 40 és 60 között maradjanak és normotóniát érjenek el. A teljes propofol és remifentanil fogyasztást és a burst suppression időtartamokat az 1., 2. és 4. intraoperatív órában és a műtét végén rögzítik. A műtét végén a betegek intravénás tramadolt (50-100 mg), ondansetront (8 mg) és sugammadext (200 mg) kapnak. Azok a betegek, akik klinikailag nem alkalmasak az extubációra, intubáltan kerülnek át az intenzív osztályra és kizárásra kerülnek a tanulmányból.

Az extubációs időszak alatt rögzítik az ébredési időt, az extubációs időt, a post-extubációs monitorozási adatokat, a teljes gyógyszerfogyasztást, a teljes burst suppression időtartamot, valamint a sebészeti és anesztézia időtartamokat. Az ébredési időt az infúziók leállítása és a beteg verbális parancsokra adott válasza közötti intervallumként, az extubációs időt pedig az infúzió leállítása és a tracheális extubáció közötti intervallumként határozzák meg.

A felépülési időszakot az első posztoperatív óraként határozzák meg. Hemodinamikai méréseket, a fájdalom intenzitását a Numerikus Értékelési Skála (NRS) segítségével, hányinger és hányás jelenlétét, a felépülési profilt az Aldrete pontszám segítségével, valamint további analgetikum igényt rögzítenek a műtét utáni 15., 30. és 60. percben. Mindkét csoport betegeit három napig követik posztoperatív delírium tekintetében. A delírium értékeléseket CAM segítségével hajtják végre a műtét utáni 6. órában, az első posztoperatív napon 08:00-kor, valamint a műtét utáni 24., 48. és 72. órában. Azoknál a betegeknél, akiket 72 óra előtt elbocsátanak, a végső értékelést a távozáskor végzik.

A tanulmány jellege miatt a kezelő aneszteziológus tisztában lesz a csoportbeosztással az intraoperatív időszak alatt. Azonban a posztoperatív felépülés és delírium értékeléseket egy nővér és/vagy orvos végzi, aki vak a csoportbeosztásra.