Vergelijking van doelgestuurde en handmatige totale intraveneuze anesthesie bij supratentoriale chirurgie

Dit onderzoek zal worden uitgevoerd na goedkeuring door de medisch-ethische commissie van Istanbul University-Cerrahpaşa (goedkeuringsnummer: 1504004) bij patiënten die zijn gepland voor supratentoriële craniotomie in de operatiekamers van de afdeling Neurochirurgie, Cerrahpaşa Faculteit der Geneeskunde, Istanbul University-Cerrahpaşa, na verkrijging van schriftelijke geïnformeerde toestemming. Het onderzoek is ontworpen als een prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie met twee groepen: een handmatig gecontroleerde totale intraveneuze anesthesiegroep (handmatige groep) en een doelgestuurde infuusgroep (TCI-groep).

De steekproefomvangberekening is uitgevoerd op basis van de deliriumpercentages gerapporteerd in de studie van Varsha, aangezien er in de beschikbare literatuur geen directe vergelijking tussen doelgestuurde infusie en handmatige totale intraveneuze anesthesie wat betreft delirium werd gevonden. In die studie werd de incidentie van postoperatief delirium gerapporteerd als 34,2% (12/35) in de inhalatieanesthesiegroep en 8,8% (3/34) in de propofol totale intraveneuze anesthesiegroep. Op basis van deze proporties werd een a priori poweranalyse uitgevoerd met behulp van G*Power versie 3.1.9.7 voor vergelijking van proporties tussen twee onafhankelijke groepen. Uitgaande van een eenzijdige test, een alfaniveau van 0,05, een power van 80% (1-β = 0,80) en een groepsallocatieverhouding van N2/N1 = 0,97, was een minimum van 32 patiënten in de eerste groep en 31 patiënten in de tweede groep vereist, resulterend in een totale steekproefomvang van 63 patiënten.

Volwassen mannelijke en vrouwelijke patiënten van 18-60 jaar die supratentoriële chirurgie ondergaan en geclassificeerd zijn als American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I of II worden geïncludeerd. Exclusiecriteria omvatten weigering om toestemming te verlenen, ASA fysieke status III of hoger, zwangerschap, spoedoperaties, aanwezigheid van herniatie van de hersenen, verwachte of gedocumenteerde moeilijke luchtweg, onvermogen om te communiceren (niet-Turks sprekend of gehoorbeperking), preoperatieve risicofactoren voor delirium (middelenmisbruik, gebruik van neuropsychiatrische medicatie, preoperatieve hemoglobineconcentratie onder 8 g/dL, ondervoeding, elektrolyt- of schildklierhormoonafwijkingen), intraoperatieve afwijkingen van het studieprotocol (wijzigingen in chirurgische of anesthesietechniek, ernstige intraoperatieve complicaties) en contra-indicaties voor het gebruik van propofol of remifentanil.

In aanmerking komende patiënten worden gerandomiseerd in de handmatige totale intraveneuze anesthesiegroep of de doelgestuurde infuusgroep met behulp van de verzegelde envelopmethode. Patiëntenevaluatie begint tijdens de routinematige preoperatieve anesthesiebeoordeling, inclusief screening op delirium met behulp van de Confusion Assessment Method (CAM). In de operatiekamer wordt, naast standaardmonitoring, bij alle patiënten bispectrale indexmonitoring (BIS™, Covidien/Medtronic, VS), invasieve arteriële bloeddrukmonitoring en blaaskatheterisatie toegepast. Demografische gegevens en baseline hemodynamische metingen (bloeddruk en hartslag) worden geregistreerd vóór inductie van anesthesie.

Anesthesie-inductie wordt uitgevoerd met remifentanil, propofol en rocuronium. Om injectiepijn geassocieerd met propofol te verminderen, wordt 40 mg intraveneuze lidocaïne toegediend met behulp van een tourniquettechniek. In de handmatige groep, na start van remifentanilinfusie op 0,1 µg/kg/min, wordt propofol toegediend in bolussen van 20 mg geleid door elektro-encefalografische veranderingen waargenomen op de BIS-monitor. In de TCI-groep wordt automatische inductie uitgevoerd met behulp van een infuuspomp (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., China) met doelconcentraties van 2-3 ng/mL voor remifentanil en 3-3,5 µg/mL voor propofol. Voor beide geneesmiddelen wordt het Eleveld farmacokinetische model met effectplaats-targeting gebruikt, en de opioïde co-infusiemodus wordt ingeschakeld voor propofoltoediening. In beide groepen wordt rocuronium in een dosis van 0,6-0,9 mg/kg intraveneus toegediend zodra deltagolven worden waargenomen op het ruwe EEG-display van de BIS-monitor, gevolgd door tracheale intubatie.

Tijdens de inductieperiode worden inductietijd, totale propofoldosis, directe post-intubatiemonitoringgegevens en burst suppressieduur geregistreerd. Inductietijd wordt gedefinieerd als het interval tussen start van propofoltoediening en verschijnen van deltagolven op de BIS-monitor. Na intubatie worden scalpblokkade met 15-20 mL 0,5% bupivacaïne, intraveneus dexketoprofen 50 mg en antibioticaprofylaxe toegediend wanneer niet gecontra-indiceerd. Mechanische ventilatie wordt verstrekt met behulp van een volumegecontroleerde modus met AutoFlow ingeschakeld (VC-AF) via een anesthesiewerkstation (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Duitsland), met tidale volumes van 4-8 mL/kg en positieve eind-expiratoire druk van 5-8 cmH₂O.

Anesthesiemaintenance in beide groepen wordt bereikt met propofol-remifentanil totale intraveneuze anesthesie. Bij patiënten die geen intraoperatieve neuromonitoring ondergaan, wordt rocuroniuminfusie op 20-30 mg/h toegediend. Propofol- en remifentanildoses worden getitreerd door de behandelend anesthesioloog om BIS-waarden tussen 40 en 60 te handhaven en normotensie te bereiken. Totale propofol- en remifentanilconsumptie en burst suppressieduren worden geregistreerd op het 1e, 2e en 4e intraoperatieve uur en aan het einde van de operatie. Aan het einde van de operatie ontvangen patiënten intraveneus tramadol (50-100 mg), ondansetron (8 mg) en sugammadex (200 mg). Patiënten die klinisch niet geschikt zijn voor extubatie worden geïntubeerd overgebracht naar de intensive care en uitgesloten van het onderzoek.

Tijdens de extubatieperiode worden tijd tot ontwaken, extubatietijd, post-extubatiemonitoringgegevens, totale geneesmiddelenconsumptie, totale burst suppressieduur, en chirurgische en anesthesieduren geregistreerd. Ontwaaktijd wordt gedefinieerd als het interval tussen stopzetting van infusies en reactie van de patiënt op verbale commando's, en extubatietijd als het interval tussen infusiestop en tracheale extubatie.

De herstelperiode wordt gedefinieerd als het eerste postoperatieve uur. Hemodynamische metingen, pijnintensiteit beoordeeld met de Numeric Rating Scale (NRS), aanwezigheid van misselijkheid en braken, herstelprofiel beoordeeld met de Aldrete-score, en aanvullende analgesiebehoeften worden geregistreerd op 15, 30 en 60 minuten postoperatief. Patiënten in beide groepen worden drie dagen gevolgd voor postoperatief delirium. Deliriumbeoordelingen worden uitgevoerd met CAM op postoperatief uur 6, om 08:00 op de eerste postoperatieve dag, en op 24, 48 en 72 uur postoperatief. Voor patiënten die vóór 72 uur worden ontslagen, wordt de laatste beoordeling uitgevoerd bij ontslag.

Vanwege de aard van het onderzoek is de behandelend anesthesioloog zich bewust van groepsallocatie tijdens de intraoperatieve periode. Postoperatieve herstel- en deliriumbeoordelingen worden echter uitgevoerd door een verpleegkundige en/of arts die geblindeerd is voor groepsindeling.