Vertaileva tutkimus tavoiteohjautuvasta ja manuaalisesta kokonaisintravenoosista anestesiasta supratentoriaalisessa kirurgiassa

Tämä tutkimus toteutetaan Istanbulin yliopiston–Cerrahpaşa-lääketieteellisen tutkimuseettisen komitean hyväksynnän jälkeen (Hyväksymisnumero: 1504004) potilailla, joille on suunniteltu supratentoriaalinen kraniotomia Istanbulin yliopiston–Cerrahpaşa Cerrahpaşa lääketieteellisen tiedekunnan neurokirurgian osaston leikkaussaleissa, kirjallisen tietoisu suostumuksen saamisen jälkeen. Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi satunnaistetuksi kontrolloiduksi kokeeksi, jossa on kaksi ryhmää: manuaalisesti säädelty kokonaisvaltainen intravenoosinen anestesiaryhmä (Manuaalinen ryhmä) ja tavoiteohjattu infuusio-ryhmä (TCI-ryhmä).

Otoskoko laskettiin perustuen Varshan tutkimuksessa raportoituihin deliriummääriin, koska saatavilla olevassa kirjallisuudessa ei tunnistettu suoraa vertailua tavoiteohjatun infuusion ja manuaalisen kokonaisvaltaisen intravenoosisen anestesian välillä deliriumin osalta. Kyseisessä tutkimuksessa postoperatiivisen deliriumin esiintyvyys raportoitiin 34,2 % (12/35) inhalaatioanestesiaryhmässä ja 8,8 % (3/34) propofolin kokonaisvaltaisessa intravenoosisesa anestesiaryhmässä. Näiden suhteiden perusteella suoritettiin a priori tehoanalyysi käyttäen G*Power-versiota 3.1.9.7 kahden riippumattoman ryhmän suhteiden vertailuun. Olettaen yksisuuntaisen testin, alfatason 0,05, tehon 80 % (1-β = 0,80) ja ryhmänjako-suhteen N2/N1 = 0,97, vaadittiin vähintään 32 potilasta ensimmäisessä ryhmässä ja 31 potilasta toisessa ryhmässä, mikä johti kokonaisotokokoon 63 potilasta.

Mukaan otetaan aikuiset 18–60-vuotiaat miehet ja naiset, joille tehdään supratentoriaalinen leikkaus ja jotka luokitellaan American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysiseksi tilaksi I tai II. Poissulkemiskriteereihin kuuluvat suostumuksen antamisen kieltäminen, ASA fyysinen tila III tai korkeampi, raskaus, hätäleikkaus, aivon pullistuman esiintyminen, ennakoitu tai dokumentoitu vaikea hengitystie, kommunikoimiskyvyn puute (ei turkkia puhuva tai kuulovamma), preoperatiiviset deliriumin riskitekijät (aineiden väärinkäyttö, neuropsykiatristen lääkkeiden käyttö, preoperatiivinen hemoglobiinipitoisuus alle 8 g/dL, aliravitsemus, elektrolyytti- tai kilpirauhashormonipoikkeavuudet), intraoperatiiviset poikkeamat tutkimusprotokollasta (leikkaus- tai anestesiatekniikan muutokset, vakavat intraoperatiiviset komplikaatiot) sekä propofolin tai remifentanilin käytön vasta-aiheet.

Sopivat potilaat satunnaistetaan joko Manuaaliseen Kokonaisvaltaiseen Intravenoosiseen Anestesiaryhmään tai Tavoiteohjattuun Infuusio-ryhmään käyttäen sinetöityä kirjekuorta -menetelmää. Potilasarviointi aloitetaan rutiininomaisessa preoperatiivisessa anestesia-arvioinnissa, mukaan lukien deliriumin seulonta käyttäen Confusion Assessment Method (CAM) -menetelmää. Leikkaussalissa, standardiseurannan lisäksi, kaikille potilaille sovelletaan bispektraalista indeksiseurantaa (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), invasiivista valtimoverenpaineseurantaa ja virtsarakon katetrointia. Demografiset tiedot ja perushemodynaamiset mittaukset (verenpaine ja syke) tallennetaan ennen anestesian induktiota.

Anestesian induktio suoritetaan käyttäen remifentanilia, propofolia ja rokuronia. Propofoliin liittyvän injektio-kivun vähentämiseksi annetaan 40 mg intravenoosista lidokaiinia käyttäen tourniquet-tekniikkaa. Manuaalisessa ryhmässä, kun remifentanili-infuusio on aloitettu 0,1 µg/kg/min, propofolia annetaan 20 mg boluksina BIS-monitorissa havaittujen elektroenkefalografisten muutosten ohjaamina. TCI-ryhmässä automaattinen induktio suoritetaan käyttäen infuusiopumppua (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Kiina) tavoite-pitoisuuksilla 2–3 ng/mL remifentanilille ja 3–3,5 µg/mL propofolille. Molemmille lääkkeille käytetään Eleveldin farmakokineettista mallia vaikutuspaikkakohdistuksella, ja opioidien yhteisinfuusiotila otetaan käyttöön propofolin annostelussa. Molemmissa ryhmissä, rokuronia annetaan annoksella 0,6–0,9 mg/kg intravenoosesti, kun delta-aaltoja havaitaan BIS-monitorin raaka-EEG-näytöllä, minkä jälkeen suoritetaan tracheaalinen intubaatio.

Induktiojakson aikana tallennetaan induktioaika, kokonaispropofoliannos, välittömät postintubaatioseurantatiedot ja burst-supression kesto. Induktioaika määritellään ajanjaksona propofolin annostelun aloittamisesta delta-aaltojen ilmestymiseen BIS-monitorissa. Intubaation jälkeen, kun ei ole vasta-aihetta, annetaan skalppiblokki käyttäen 15–20 ml 0,5 % bupivakaiinia, intravenoosista deksketoprofenia 50 mg ja antibioottiprofylaksia. Mekaanista hengitystä tuetaan käyttäen tilavuusohjattua tilaa AutoFlow:lla käytössä (VC-AF) anestesiatyöpöydän kautta (Perseus A500, Dräger, Lyypekki, Saksa), hengitystilavuuksilla 4–8 ml/kg ja positiivisella loppuhengityspaineella 5–8 cmH₂O.

Anestesian ylläpito molemmissa ryhmissä saavutetaan käyttäen propofoli-remifentanili-kokonaisvaltaista intravenoosista anestesiaa. Potilailla, joille ei suoriteta intraoperatiivista neuromonitorointia, annetaan rokuroni-infuusiota 20–30 mg/h. Propofolin ja remifentanilin annoksia säädetään hoitavan anestesialääkärin toimesta pitääkseen BIS-arvot välillä 40–60 ja saavuttaakseen normotension. Kokonaispropofoli- ja remifentanilikulutus sekä burst-supression kestot tallennetaan 1., 2. ja 4. intraoperatiivisena tunnina sekä leikkauksen lopussa. Leikkauksen päättyessä potilaat saavat intravenoosista tramadolia (50–100 mg), ondansetronia (8 mg) ja sugammadexia (200 mg). Potilaat, jotka eivät ole kliinisesti sopivia ekstubaatioon, siirretään tehohoitoon intuboituina ja suljetaan pois tutkimuksesta.

Ekstubaatiojakson aikana tallennetaan heräämisaika, ekstubaation aika, postekstubaatioseurantatiedot, kokonaislääkekulutus, kokonaisburst-supression kesto sekä leikkaus- ja anestesiakestot. Heräämisaika määritellään ajanjaksona infuusioiden keskeyttämisestä potilaan vastaukseen sanallisiin käskyihin, ja ekstubaation aikana ajanjaksona infuusioiden lopettamisesta tracheaaliseen ekstubaatioon.

Toipumisjakso määritellään ensimmäiseksi postoperatiiviseksi tunniksi. Hemodynaamiset mittaukset, kivun voimakkuus arvioituna käyttäen Numeric Rating Scale (NRS) -asteikkoa, pahoinvoinnin ja oksentamisen esiintyminen, toipumisprofiili arvioituna käyttäen Aldrete-pisteytystä ja lisäanalgeettiset tarpeet tallennetaan 15, 30 ja 60 minuuttia postoperatiivisesti. Molempien ryhmien potilaita seurataan postoperatiivisesta deliriumista kolmen päivän ajan. Delirium-arvioinnit suoritetaan käyttäen CAM-menetelmää postoperatiivisella tunnilla 6, ensimmäisen postoperatiivisen päivän klo 08:00 sekä 24, 48 ja 72 tuntia postoperatiivisesti. Potilaille, jotka kotiutetaan ennen 72 tuntia, viimeinen arviointi suoritetaan kotiutuksen yhteydessä.

Tutkimuksen luonteen vuoksi hoitava anestesialääkäri tietää ryhmänjaon intraoperatiivisen jakson aikana. Kuitenkin postoperatiivisen toipumisen ja deliriumin arvioinnit suorittaa sairaanhoitaja ja/tai lääkäri, joka on sokki ryhmänjaolle.