Sammenligning af målstyret og manuel total intravenøs anæstesi ved supratentoriel kirurgi

Dette studie vil blive gennemført efter godkendelse af Istanbul University-Cerrahpaşa Medical Research Ethics Committee (Godkendelsesnr.: 1504004) hos patienter planlagt til supratentoriell kraniotomi på operationsstuerne på Neurokirurgisk Afdeling, Cerrahpaşa Medicinske Fakultet, Istanbul University-Cerrahpaşa, efter indhentelse af skriftligt informeret samtykke. Studiet er designet som et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg med to grupper: en manuelt kontrolleret total intravenøs anæstesi-gruppe (Manual-gruppen) og en målstyret infusion-gruppe (TCI-gruppen).

Stikprøvestørrelsesberegning blev udført baseret på deliriumraterne rapporteret i studiet af Varsha, da ingen direkte sammenligning mellem målstyret infusion og manuel total intravenøs anæstesi med hensyn til delirium blev identificeret i den tilgængelige litteratur. I det studie blev incidensen af postoperativ delirium rapporteret som 34,2% (12/35) i inhalationsanæstesi-gruppen og 8,8% (3/34) i propofol total intravenøs anæstesi-gruppen. Baseret på disse proportioner blev en a priori styrkeanalyse udført ved hjælp af G*Power version 3.1.9.7 til sammenligning af proportioner mellem to uafhængige grupper. Forudsat en ensidet test, et alfaniveau på 0,05, styrke på 80% (1-β = 0,80) og en gruppetildelingsratio på N2/N1 = 0,97, krævedes mindst 32 patienter i den første gruppe og 31 patienter i den anden gruppe, hvilket resulterede i en total stikprøvestørrelse på 63 patienter.

Voksne mandlige og kvindelige patienter i alderen 18-60 år, der gennemgår supratentoriell kirurgi og klassificeres som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I eller II, vil blive inkluderet. Eksklusionskriterier inkluderer afvisning af at give samtykke, ASA fysisk status III eller højere, graviditet, akutkirurgi, tilstedeværelse af cerebral herniation, forventet eller dokumenteret vanskelig luftvej, manglende kommunikationsevne (ikke-tyrkisk talende eller høretab), præoperative risikofaktorer for delirium (stofmisbrug, brug af neuropsykiatrisk medicin, præoperativ hæmoglobinkoncentration under 8 g/dL, underernæring, elektrolyt- eller skjoldbruskkirtelhormonabnormaliteter), intraoperative afvigelser fra studieprotokollen (ændringer i kirurgisk eller anæstesiteknik, alvorlige intraoperative komplikationer) og kontraindikationer mod brug af propofol eller remifentanil.

Kvalificerede patienter vil blive randomiseret til enten Manual Total Intravenøs Anæstesi-gruppen eller Målstyret Infusion-gruppen ved hjælp af den forseglede konvolut-metode. Patientvurdering vil begynde under rutinemæssig præoperativ anæstesivurdering, herunder screening for delirium ved hjælp af Confusion Assessment Method (CAM). På operationsstuen, udover standardovervågning, vil bispektral indeksovervågning (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), invasiv arteriel blodtryksovervågning og blærekateterisering blive anvendt på alle patienter. Demografiske data og baseline hæmodynamiske målinger (blodtryk og hjertefrekvens) vil blive registreret før induktion af anæstesi.

Anæstesiinduktion vil blive udført ved hjælp af remifentanil, propofol og rocuronium. For at reducere injektionssmerter forbundet med propofol, vil 40 mg intravenøs lidokain blive administreret ved hjælp af tourniquet-teknik. I Manual-gruppen, efter start af remifentanil-infusion på 0,1 µg/kg/min, vil propofol blive administreret i 20 mg bolusdoser vejledt af elektroencefalografiske ændringer observeret på BIS-skærmen. I TCI-gruppen vil automatisk induktion blive udført ved hjælp af en infusionspumpe (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Kina) med målkoncentrationer på 2-3 ng/mL for remifentanil og 3-3,5 µg/mL for propofol. For begge lægemidler vil Eleveld farmakokinetisk model med effektsted-målrettet anvendes, og opioid co-infusions-tilstand vil blive aktiveret for propofol-administration. I begge grupper vil rocuronium i en dosis på 0,6-0,9 mg/kg blive administreret intravenøst, når delta-bølger observeres på den rå EEG-visning af BIS-skærmen, efterfulgt af tracheal intubation.

Under induktionsperioden vil induktionstid, total propofol-dosis, umiddelbare post-intubations overvågningsdata og burst suppression-varighed blive registreret. Induktionstid vil blive defineret som intervallet mellem start af propofol-administration og fremkomsten af delta-bølger på BIS-skærmen. Efter intubation vil skalpblok ved hjælp af 15-20 mL 0,5% bupivacain, intravenøs dexketoprofen 50 mg og antibiotikaprofylakse blive administreret, når ikke kontraindiceret. Mekanisk ventilation vil blive leveret ved hjælp af en volumenkontrolleret tilstand med AutoFlow aktiveret (VC-AF) via et anæstesiarbejdsstation (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Tyskland), med tidalvolumener på 4-8 mL/kg og positivt end-ekspiratorisk tryk på 5-8 cmH₂O.

Anæstesiopretholdelse i begge grupper vil blive opnået ved hjælp af propofol-remifentanil total intravenøs anæstesi. Hos patienter, der ikke gennemgår intraoperativ neuromonitorering, vil rocuronium-infusion på 20-30 mg/t blive administreret. Propofol- og remifentanil-doser vil blive titreret af den tilstedeværende anæstesilæge for at opretholde BIS-værdier mellem 40 og 60 og for at opnå normotension. Total propofol- og remifentanil-forbrug og burst suppression-varigheder vil blive registreret ved 1., 2. og 4. intraoperative time og ved afslutningen af kirurgien. Ved afslutningen af kirurgien vil patienterne modtage intravenøs tramadol (50-100 mg), ondansetron (8 mg) og sugammadex (200 mg). Patienter, der ikke er klinisk egnede til ekstubation, vil blive overført til intensivafdelingen intuberet og ekskluderet fra studiet.

Under ekstubationsperioden vil opvågningstid, ekstubationstid, post-ekstubations overvågningsdata, total lægemiddelforbrug, total burst suppression-varighed og kirurgisk og anæstesi-varighed blive registreret. Opvågningstid vil blive defineret som intervallet mellem afbrydelse af infusioner og patientens reaktion på verbale kommandoer, og ekstubationstid som intervallet mellem infusionstop og tracheal ekstubation.

Genopretningsperioden vil blive defineret som den første postoperative time. Hæmodynamiske målinger, smerteintensitet vurderet ved hjælp af Numeric Rating Scale (NRS), tilstedeværelse af kvalme og opkastning, genopretningsprofil vurderet ved hjælp af Aldrete-score og yderligere analgetikabehov vil blive registreret 15, 30 og 60 minutter postoperativt. Patienter i begge grupper vil blive fulgt for postoperativ delirium i tre dage. Deliriumvurderinger vil blive udført ved hjælp af CAM 6 timer postoperativt, kl. 08:00 på den første postoperative dag og 24, 48 og 72 timer postoperativt. For patienter udskrevet før 72 timer, vil den endelige vurdering blive udført ved udskrivning.

På grund af studiet natur vil den tilstedeværende anæstesilæge være opmærksom på gruppetildeling under den intraoperative periode. Dog vil postoperative genopretnings- og deliriumvurderinger blive udført af en sygeplejerske og/eller læge, der er blindet for gruppetildeling.