Sammenligning av målstyrt og manuell total intravenøs anestesi ved supratentoriell kirurgi

Denne studien vil bli utført etter godkjenning fra Istanbul University-Cerrahpaşa Medical Research Ethics Committee (Godkjenningsnr: 1504004) hos pasienter planlagt for supratentoriell kraniotomi på operasjonsstuen ved Avdeling for Nevrokirurgi, Cerrahpaşa Medisinske Fakultet, Istanbul University-Cerrahpaşa, etter innhentet skriftlig informert samtykke. Studien er utformet som en prospektiv, randomisert kontrollert studie med to grupper: en manuelt kontrollert total intravenøs anestesigruppe (Manuell gruppe) og en målstyrt infusjonsgruppe (TCI-gruppe).

Stikkprøvestørrelseberegning ble utført basert på deliriumsratene rapportert i studien av Varsha, da ingen direkte sammenligning mellom målstyrt infusjon og manuell total intravenøs anestesi med hensyn til delirium ble identifisert i tilgjengelig litteratur. I den studien ble forekomsten av postoperativt delirium rapportert som 34,2% (12/35) i inhalasjonsanestesigruppen og 8,8% (3/34) i propofol total intravenøs anestesigruppen. Basert på disse proporsjonene ble en a priori styrkeanalyse utført ved bruk av G*Power versjon 3.1.9.7 for sammenligning av proporsjoner mellom to uavhengige grupper. Forutsatt en ensidig test, et alfanivå på 0,05, styrke på 80% (1-β = 0,80), og en gruppetildelingsratio på N2/N1 = 0,97, ble minimum 32 pasienter i første gruppe og 31 pasienter i andre gruppe påkrevd, noe som resulterte i en total stikkprøvestørrelse på 63 pasienter.

Voksne mannlige og kvinnelige pasienter i alderen 18-60 år som gjennomgår supratentoriell kirurgi og klassifisert som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I eller II vil bli inkludert. Eksklusjonskriterier inkluderer avslag på å gi samtykke, ASA fysisk status III eller høyere, graviditet, akuttkirurgi, tilstedeværelse av cerebral herniation, forventet eller dokumentert vanskelig luftvei, manglende kommunikasjonsevne (ikke tyrkisktalende eller hørselshemming), preoperativ risiko for delirium (rusmiddelmisbruk, bruk av nevropsykiatriske legemidler, preoperativ hemoglobinkonsentrasjon under 8 g/dL, underernæring, elektrolytt- eller skjoldbruskkjertelhormonabnormaliteter), intraoperative avvik fra studieforskningsprotokollen (endringer i kirurgisk eller anestesiteknikk, alvorlige intraoperative komplikasjoner), og kontraindikasjoner for bruk av propofol eller remifentanil.

Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert til enten Manuell Total Intravenøs Anestesigruppe eller Målstyrt Infusjonsgruppe ved bruk av forseglet konvolutt-metoden. Pasientevaluering vil begynne under rutinemessig preoperativ anestesivurdering, inkludert screening for delirium ved bruk av Confusion Assessment Method (CAM). På operasjonsstuen, i tillegg til standard overvåkning, vil bispektral indeksovervåkning (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), invasiv arteriell blodtrykksovervåkning og blærekateterisering bli anvendt på alle pasienter. Demografiske data og basale hemodynamiske målinger (blodtrykk og hjertefrekvens) vil bli registrert før induksjon av anestesi.

Anestesiinduksjon vil bli utført ved bruk av remifentanil, propofol og rocuronium. For å redusere injeksjonssmerte assosiert med propofol, vil 40 mg intravenøs lidokain bli administrert ved bruk av tourniquet-teknikk. I Manuell gruppe, etter oppstart av remifentanilinfusjon på 0,1 µg/kg/min, vil propofol bli administrert i 20 mg bolusdoser veiledet av elektroencefalografiske endringer observert på BIS-monitoren. I TCI-gruppen vil automatisk induksjon bli utført ved bruk av en infusjonspumpe (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Kina) med målkonsentrasjoner på 2-3 ng/mL for remifentanil og 3-3,5 µg/mL for propofol. For begge legemidler vil Eleveld farmakokinetisk modell med effektsted-målsøking bli brukt, og opioid-sammeninfusjonsmodus vil være aktivert for propofoladministrering. I begge grupper vil rocuronium i en dose på 0,6-0,9 mg/kg bli administrert intravenøst når deltabølger observeres på rå EEG-visningen av BIS-monitoren, etterfulgt av trakeal intubasjon.

Under induksjonsperioden vil induksjonstid, total propofoldose, umiddelbare post-intubasjons overvåkningsdata og burst suppression-varighet bli registrert. Induksjonstid vil bli definert som intervallet mellom oppstart av propofoladministrering og opptreden av deltabølger på BIS-monitoren. Etter intubasjon vil skalpblokk ved bruk av 15-20 mL 0,5% bupivakain, intravenøs deksketoprofen 50 mg, og antibiotikaprofylakse bli administrert når ikke kontraindisert. Mekanisk ventilasjon vil bli gitt ved bruk av volumkontrollert modus med AutoFlow aktivert (VC-AF) via en anestesiarbeidsstasjon (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Tyskland), med tidalvolum på 4-8 mL/kg og positivt endeekspiratorisk trykk på 5-8 cmH₂O.

Anestesi vedlikehold i begge grupper vil bli oppnådd ved bruk av propofol-remifentanil total intravenøs anestesi. Hos pasienter som ikke gjennomgår intraoperativ nevromonitorering, vil rocuroniuminfusjon på 20-30 mg/t bli administrert. Propofol- og remifentanildoser vil bli titrert av den tilstedeværende anestesilegen for å opprettholde BIS-verdier mellom 40 og 60 og for å oppnå normotensjon. Total propofol- og remifentanilforbruk og burst suppression-varigheter vil bli registrert ved 1., 2. og 4. intraoperative time og ved operasjonens slutt. Ved operasjonens konklusjon vil pasienter motta intravenøs tramadol (50-100 mg), ondansetron (8 mg) og sugammadeks (200 mg). Pasienter som ikke er klinisk egnet for ekstubasjon vil bli overført til intensivavdeling intubert og ekskludert fra studien.

Under ekstubasjonsperioden vil tid til oppvåkning, ekstubasjonstid, post-ekstubasjons overvåkningsdata, totalt legemiddelforbruk, total burst suppression-varighet, og kirurgisk og anestesivarighet bli registrert. Oppvåkningstid vil bli definert som intervallet mellom opphør av infusjoner og pasientens respons på verbale kommandoer, og ekstubasjonstid som intervallet mellom infusjonsstans og trakeal ekstubasjon.

Rekoveringsperioden vil bli definert som den første postoperative timen. Hemodynamiske målinger, smerteintensitet vurdert ved bruk av Numerisk Vurderingsskala (NRS), tilstedeværelse av kvalme og oppkast, rekoveringsprofil vurdert ved bruk av Aldrete-skåren, og ytterligere analgesibehov vil bli registrert ved 15, 30 og 60 minutter postoperativt. Pasienter i begge grupper vil bli fulgt for postoperativt delirium i tre dager. Deliriumvurderinger vil bli utført ved bruk av CAM ved postoperative time 6, kl. 08:00 på første postoperative dag, og ved 24, 48 og 72 timer postoperativt. For pasienter utskrevet før 72 timer, vil den endelige vurderingen bli utført ved utskrivelse.

På grunn av studiens natur vil den tilstedeværende anestesilegen være klar over gruppetildeling under den intraoperative perioden. Imidlertid vil postoperative rekoverings- og deliriumvurderinger bli utført av en sykepleier og/eller lege blindet for gruppetildeling.