Comparação de Anestesia Total Intravenosa Controlada por Alvo e Manual em Cirurgia Supratentorial

Este estudo será conduzido após aprovação pelo Comité de Ética para a Investigação Médica da Universidade de Istambul-Cerrahpaşa (Número de Aprovação: 1504004) em pacientes agendados para craniotomia supratentorial nas salas de operação do Departamento de Neurocirurgia, Faculdade de Medicina de Cerrahpaşa, Universidade de Istambul-Cerrahpaşa, após obtenção de consentimento informado por escrito. O estudo está desenhado como um ensaio controlado randomizado prospetivo com dois grupos: um grupo de anestesia intravenosa total controlada manualmente (grupo Manual) e um grupo de infusão controlada por alvo (grupo TCI).

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com base nas taxas de delirium reportadas no estudo de Varsha, uma vez que não foi identificada na literatura disponível uma comparação direta entre infusão controlada por alvo e anestesia intravenosa total manual em termos de delirium. Nesse estudo, a incidência de delirium pós-operatório foi reportada como 34,2% (12/35) no grupo de anestesia por inalação e 8,8% (3/34) no grupo de anestesia intravenosa total com propofol. Com base nestas proporções, foi realizada uma análise de poder a priori utilizando o G*Power versão 3.1.9.7 para comparação de proporções entre dois grupos independentes. Assumindo um teste unilateral, um nível alfa de 0,05, poder de 80% (1-β = 0,80) e uma razão de alocação de grupos de N2/N1 = 0,97, foram necessários no mínimo 32 pacientes no primeiro grupo e 31 pacientes no segundo grupo, resultando num tamanho total da amostra de 63 pacientes.

Serão incluídos pacientes adultos, masculinos e femininos, com idades entre 18-60 anos, submetidos a cirurgia supratentorial e classificados como estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) I ou II. Os critérios de exclusão incluem recusa em fornecer consentimento, estado físico ASA III ou superior, gravidez, cirurgia de emergência, presença de herniação cerebral, via aérea difícil antecipada ou documentada, incapacidade de comunicação (não falantes de turco ou deficiência auditiva), fatores de risco pré-operatórios para delirium (abuso de substâncias, uso de medicação neuropsiquiátrica, concentração de hemoglobina pré-operatória abaixo de 8 g/dL, desnutrição, anomalias eletrolíticas ou hormonais da tiroide), desvios intraoperatórios do protocolo do estudo (alterações na técnica cirúrgica ou anestésica, complicações intraoperatórias graves) e contraindicações ao uso de propofol ou remifentanil.

Os pacientes elegíveis serão randomizados para o grupo de Anestesia Intravenosa Total Manual ou para o grupo de Infusão Controlada por Alvo utilizando o método do envelope selado. A avaliação do paciente começará durante a avaliação anestésica pré-operatória de rotina, incluindo rastreio de delirium utilizando o Método de Avaliação da Confusão (CAM). Na sala de operações, além da monitorização padrão, será aplicada a todos os pacientes monitorização do índice bispectral (BIS™, Covidien/Medtronic, EUA), monitorização invasiva da pressão arterial e cateterização vesical. Dados demográficos e medições hemodinâmicas basais (pressão arterial e frequência cardíaca) serão registados antes da indução da anestesia.

A indução da anestesia será realizada utilizando remifentanil, propofol e rocurónio. Para reduzir a dor de injeção associada ao propofol, serão administrados 40 mg de lidocaína intravenosa utilizando a técnica do torniquete. No grupo Manual, após o início da infusão de remifentanil a 0,1 µg/kg/min, o propofol será administrado em bolus de 20 mg guiado pelas alterações eletroencefalográficas observadas no monitor BIS. No grupo TCI, a indução automática será realizada utilizando uma bomba de infusão (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., China) com concentrações alvo de 2-3 ng/mL para remifentanil e 3-3,5 µg/mL para propofol. Para ambos os fármacos, será utilizado o modelo farmacocinético de Eleveld com direcionamento para o local de efeito, e o modo de coinfusão de opioide será ativado para a administração de propofol. Em ambos os grupos, rocurónio numa dose de 0,6-0,9 mg/kg será administrado por via intravenosa assim que ondas delta forem observadas no ecrã de EEG bruto do monitor BIS, seguido de intubação traqueal.

Durante o período de indução, serão registados o tempo de indução, a dose total de propofol, os dados de monitorização pós-intubação imediata e a duração da supressão de surtos. O tempo de indução será definido como o intervalo entre o início da administração de propofol e o aparecimento de ondas delta no monitor BIS. Após a intubação, será administrado bloqueio do couro cabeludo utilizando 15-20 mL de bupivacaína a 0,5%, dexketoprofeno intravenoso 50 mg e profilaxia antibiótica quando não contraindicado. A ventilação mecânica será fornecida utilizando um modo controlado por volume com AutoFlow ativado (VC-AF) através de uma estação de trabalho de anestesia (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Alemanha), com volumes correntes de 4-8 mL/kg e pressão positiva expiratória final de 5-8 cmH₂O.

A manutenção da anestesia em ambos os grupos será alcançada utilizando anestesia intravenosa total com propofol-remifentanil. Em pacientes não submetidos a neuromonitorização intraoperatória, será administrada infusão de rocurónio a 20-30 mg/h. As doses de propofol e remifentanil serão tituladas pelo anestesiologista assistente para manter os valores BIS entre 40 e 60 e para alcançar normotensão. O consumo total de propofol e remifentanil e as durações de supressão de surtos serão registados na 1ª, 2ª e 4ª horas intraoperatórias e no final da cirurgia. Na conclusão da cirurgia, os pacientes receberão tramadol intravenoso (50-100 mg), ondansetrona (8 mg) e sugamadex (200 mg). Pacientes que não sejam clinicamente adequados para extubação serão transferidos para a unidade de cuidados intensivos intubados e excluídos do estudo.

Durante o período de extubação, serão registados o tempo até ao despertar, o tempo de extubação, os dados de monitorização pós-extubação, o consumo total de fármacos, a duração total da supressão de surtos e as durações da cirurgia e da anestesia. O tempo de despertar será definido como o intervalo entre a descontinuação das infusões e a resposta do paciente a comandos verbais, e o tempo de extubação como o intervalo entre a cessação da infusão e a extubação traqueal.

O período de recuperação será definido como a primeira hora pós-operatória. Medições hemodinâmicas, intensidade da dor avaliada utilizando a Escala de Avaliação Numérica (NRS), presença de náuseas e vómitos, perfil de recuperação avaliado utilizando a pontuação de Aldrete e necessidades adicionais de analgésicos serão registados aos 15, 30 e 60 minutos pós-operatórios. Os pacientes em ambos os grupos serão seguidos para delirium pós-operatório durante três dias. As avaliações de delirium serão realizadas utilizando o CAM na 6ª hora pós-operatória, às 08:00 no primeiro dia pós-operatório e às 24, 48 e 72 horas pós-operatórias. Para pacientes com alta antes das 72 horas, a avaliação final será realizada na alta.

Devido à natureza do estudo, o anestesiologista assistente estará ciente da alocação do grupo durante o período intraoperatório. No entanto, as avaliações de recuperação pós-operatória e de delirium serão realizadas por um enfermeiro e/ou médico cego para a atribuição do grupo.