Jämförelse av målstyrd och manuell total intravenös anestesi vid supratentoriell kirurgi

Denna studie kommer att genomföras efter godkännande av Istanbul University-Cerrahpaşa Medical Research Ethics Committee (Godkännandenummer: 1504004) hos patienter planerade för supratentoriell kraniotomi på operationssalarna vid Neurokirurgiska avdelningen, Cerrahpaşa medicinska fakulteten, Istanbul University-Cerrahpaşa, efter att skriftligt informerat samtycke erhållits. Studien är utformad som en prospektiv, randomiserad kontrollerad studie med två grupper: en manuellt kontrollerad total intravenös anestesigrupp (Manuell grupp) och en målstyrd infusionsgrupp (TCI-grupp).

Beräkning av urvalsstorlek utfördes baserat på deliriefrekvenserna som rapporterades i studien av Varsha, eftersom ingen direkt jämförelse mellan målstyrd infusion och manuell total intravenös anestesi med avseende på delirium identifierades i tillgänglig litteratur. I den studien rapporterades incidensen av postoperativ delirium som 34,2% (12/35) i inhalationsanestesigruppen och 8,8% (3/34) i propofol total intravenös anestesigruppen. Baserat på dessa proportioner genomfördes en a priori styrkeanalys med G*Power version 3.1.9.7 för jämförelse av proportioner mellan två oberoende grupper. Med antagande av en enkelriktad test, en alfakonstant på 0,05, styrka på 80% (1-β = 0,80) och en grupptilldelningskvot på N2/N1 = 0,97 krävdes minst 32 patienter i den första gruppen och 31 patienter i den andra gruppen, vilket resulterade i en total urvalsstorlek på 63 patienter.

Vuxna manliga och kvinnliga patienter i åldern 18-60 år som genomgår supratentoriell kirurgi och klassificeras som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysiskt status I eller II kommer att inkluderas. Exklusionskriterier inkluderar vägran att ge samtycke, ASA fysiskt status III eller högre, graviditet, akutkirurgi, förekomst av hjärnherniation, förväntad eller dokumenterad svår luftväg, oförmåga att kommunicera (icke-turkisktalande eller hörselnedsättning), preoperativa riskfaktorer för delirium (substansmissbruk, användning av neuropsykiatrisk medicinering, preoperativ hemoglobin koncentration under 8 g/dL, undernäring, elektrolyt- eller sköldkörtelhormonabnormaliteter), intraoperativa avvikelser från studieprotokollet (ändringar i kirurgisk eller anestetisk teknik, allvarliga intraoperativa komplikationer) och kontraindikationer mot propofol eller remifentanilanvändning.

Berättigade patienter kommer att randomiseras till antingen den Manuella Total Intravenösa Anestesigruppen eller Målstyrd Infusionsgrupp med hjälp av förseglat kuvert-metoden. Patientutvärdering kommer att påbörjas under rutinmässig preoperativ anestesiutvärdering, inklusive screening för delirium med Confusion Assessment Method (CAM). På operationssalen kommer, utöver standardövervakning, bispektral indexövervakning (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), invasiv artärblodtrycksövervakning och blåskateterisering att tillämpas på alla patienter. Demografiska data och baslinjehemodynamiska mätningar (blodtryck och hjärtfrekvens) kommer att registreras före induktion av anestesi.

Anestesiinduktion kommer att utföras med remifentanil, propofol och rocuronium. För att minska injektionssmärta associerad med propofol kommer 40 mg intravenös lidokain att administreras med tourniquet-teknik. I den Manuella gruppen, efter initiering av remifentanilinfusion på 0,1 µg/kg/min, kommer propofol att administreras i 20 mg bolusar styrt av elektroencefalografiska förändringar observerade på BIS-monitorn. I TCI-gruppen kommer automatisk induktion att utföras med en infusionspump (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Kina) med målkoncentrationer på 2-3 ng/mL för remifentanil och 3-3,5 µg/mL för propofol. För båda läkemedlen kommer Eleveld farmakokinetisk modell med effektplatsmålning att användas, och opioid-saminfusionsläge kommer att aktiveras för propofoladministration. I båda grupperna kommer rocuronium i en dos på 0,6-0,9 mg/kg att administreras intravenöst när deltavågor observeras på den råa EEG-visningen av BIS-monitorn, följt av trakeal intubation.

Under induktionsperioden kommer induktionstid, total propofoldos, omedelbar post-intubationsövervakningsdata och burst suppression-varaktighet att registreras. Induktionstid kommer att definieras som intervallet mellan initiering av propofoladministration och uppkomsten av deltavågor på BIS-monitorn. Efter intubation kommer skalpblock med 15-20 mL av 0,5% bupivakain, intravenös dexketoprofen 50 mg och antibiotikaprofylax att administreras när det inte är kontraindicerat. Mekanisk ventilation kommer att tillhandahållas med volymkontrollerat läge med AutoFlow aktiverat (VC-AF) via en anestesiarbetsstation (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Tyskland), med tidvolymer på 4-8 mL/kg och positivt slutexpiratoriskt tryck på 5-8 cmH₂O.

Anestesiunderhåll i båda grupperna kommer att uppnås med propofol-remifentanil total intravenös anestesi. Hos patienter som inte genomgår intraoperativ neuromonitorering kommer rocuroniuminfusion på 20-30 mg/h att administreras. Propofol- och remifentanildoser kommer att titreras av den ansvariga anestesiläkaren för att upprätthålla BIS-värden mellan 40 och 60 och för att uppnå normotension. Total propofol- och remifentanilkonsumtion och burst suppression-varaktigheter kommer att registreras vid den 1:a, 2:a och 4:e intraoperativa timmen och vid slutet av kirurgin. Vid slutet av kirurgin kommer patienter att få intravenös tramadol (50-100 mg), ondansetron (8 mg) och sugammadex (200 mg). Patienter som inte är kliniskt lämpliga för extubation kommer att överföras till intensivvårdsavdelningen intuberade och exkluderas från studien.

Under extubationsperioden kommer tid till uppvaknande, extubationstid, post-extubationsövervakningsdata, total läkemedelskonsumtion, total burst suppression-varaktighet och kirurgisk och anestesivaraktighet att registreras. Uppvakningstid kommer att definieras som intervallet mellan avbrott av infusioner och patientens respons på verbala kommandon, och extubationstid som intervallet mellan infusionavbrott och trakeal extubation.

Återhämtningsperioden kommer att definieras som den första postoperativa timmen. Hemodynamiska mätningar, smärtintensitet bedömd med Numeric Rating Scale (NRS), förekomst av illamående och kräkningar, återhämtningsprofil bedömd med Aldrete-poäng, och ytterligare analgesibehov kommer att registreras vid 15, 30 och 60 minuter postoperativt. Patienter i båda grupperna kommer att följas för postoperativ delirium i tre dagar. Deliriumutvärderingar kommer att utföras med CAM vid postoperativ timme 6, kl 08:00 på den första postoperativa dagen och vid 24, 48 och 72 timmar postoperativt. För patienter som skrivs ut före 72 timmar kommer den slutliga utvärderingen att genomföras vid utskrivning.

På grund av studiens karaktär kommer den ansvariga anestesiläkaren att vara medveten om grupptilldelning under den intraoperativa perioden. Emellertid kommer postoperativ återhämtning och deliriumutvärderingar att utföras av en sjuksköterska och/eller läkare som är blindad för grupptilldelning.