Confronto tra anestesia totale endovenosa a controllo target e anestesia totale endovenosa manuale nella chirurgia sopratentoriale

Questo studio sarà condotto dopo l'approvazione da parte del Comitato Etico per la Ricerca Medica dell'Università di Istanbul-Cerrahpaşa (Numero di Approvazione: 1504004) in pazienti programmati per craniotomia sopratentoriale nelle sale operatorie del Dipartimento di Neurochirurgia, Facoltà di Medicina Cerrahpaşa, Università di Istanbul-Cerrahpaşa, previo ottenimento del consenso informato scritto. Lo studio è progettato come uno studio prospettico, randomizzato controllato con due gruppi: un gruppo di anestesia totale endovenosa controllata manualmente (gruppo Manuale) e un gruppo di infusione controllata da target (gruppo TCI).

Il calcolo della dimensione campionaria è stato eseguito sulla base dei tassi di delirium riportati nello studio di Varsha, poiché non è stata identificata nella letteratura disponibile alcuna diretta comparazione tra infusione controllata da target e anestesia totale endovenosa manuale in termini di delirium. In quello studio, l'incidenza di delirium postoperatorio è stata riportata come 34,2% (12/35) nel gruppo di anestesia per inalazione e 8,8% (3/34) nel gruppo di anestesia totale endovenosa con propofol. Sulla base di queste proporzioni, è stata condotta un'analisi di potenza a priori utilizzando G*Power versione 3.1.9.7 per il confronto delle proporzioni tra due gruppi indipendenti. Assumendo un test unilaterale, un livello alfa di 0,05, una potenza dell'80% (1-β = 0,80) e un rapporto di allocazione dei gruppi di N2/N1 = 0,97, erano richiesti almeno 32 pazienti nel primo gruppo e 31 pazienti nel secondo gruppo, risultando in una dimensione campionaria totale di 63 pazienti.

Saranno inclusi pazienti adulti di sesso maschile e femminile di età compresa tra 18 e 60 anni sottoposti a chirurgia sopratentoriale e classificati come stato fisico della Società Americana degli Anestesisti (ASA) I o II. I criteri di esclusione includono il rifiuto di fornire il consenso, stato fisico ASA III o superiore, gravidanza, chirurgia d'urgenza, presenza di erniazione cerebrale, vie aeree difficili anticipate o documentate, incapacità di comunicare (non parlanti turco o deficit uditivo), fattori di rischio preoperatori per delirium (abuso di sostanze, uso di farmaci neuropsichiatrici, concentrazione di emoglobina preoperatoria inferiore a 8 g/dL, malnutrizione, anomalie degli elettroliti o degli ormoni tiroidei), deviazioni intraoperatorie dal protocollo di studio (cambiamenti nella tecnica chirurgica o anestesiologica, gravi complicanze intraoperatorie) e controindicazioni all'uso di propofol o remifentanil.

I pazienti idonei saranno randomizzati nel gruppo di Anestesia Totale Endovenosa Manuale o nel gruppo di Infusione Controllata da Target utilizzando il metodo delle buste sigillate. La valutazione del paziente inizierà durante la valutazione anestesiologica preoperatoria di routine, inclusa lo screening per il delirium utilizzando il Confusion Assessment Method (CAM). In sala operatoria, oltre al monitoraggio standard, a tutti i pazienti saranno applicati il monitoraggio dell'indice bispettrale (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa e il cateterismo vescicale. I dati demografici e le misurazioni emodinamiche basali (pressione sanguigna e frequenza cardiaca) saranno registrati prima dell'induzione dell'anestesia.

L'induzione dell'anestesia sarà eseguita utilizzando remifentanil, propofol e rocuronio. Per ridurre il dolore da iniezione associato al propofol, saranno somministrati 40 mg di lidocaina endovenosa utilizzando la tecnica del laccio emostatico. Nel gruppo Manuale, dopo l'inizio dell'infusione di remifentanil a 0,1 µg/kg/min, il propofol sarà somministrato in boli da 20 mg guidati dai cambiamenti elettroencefalografici osservati sul monitor BIS. Nel gruppo TCI, l'induzione automatica sarà eseguita utilizzando una pompa per infusione (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Cina) con concentrazioni target di 2-3 ng/mL per il remifentanil e 3-3,5 µg/mL per il propofol. Per entrambi i farmaci, sarà utilizzato il modello farmacocinetico di Eleveld con targeting del sito effettore, e sarà abilitata la modalità di co-infusione di oppioidi per la somministrazione di propofol. In entrambi i gruppi, il rocuronio a una dose di 0,6-0,9 mg/kg sarà somministrato per via endovenosa una volta osservate onde delta sul display EEG grezzo del monitor BIS, seguito da intubazione tracheale.

Durante il periodo di induzione, saranno registrati il tempo di induzione, la dose totale di propofol, i dati di monitoraggio immediatamente dopo l'intubazione e la durata della soppressione burst. Il tempo di induzione sarà definito come l'intervallo tra l'inizio della somministrazione di propofol e la comparsa di onde delta sul monitor BIS. Dopo l'intubazione, saranno somministrati, se non controindicati, il blocco dello scalpo utilizzando 15-20 mL di bupivacaina allo 0,5%, deschetoprofene endovenoso 50 mg e la profilassi antibiotica. La ventilazione meccanica sarà fornita utilizzando una modalità controllata dal volume con AutoFlow abilitato (VC-AF) tramite una postazione di lavoro anestesiologica (Perseus A500, Dräger, Lubecca, Germania), con volumi correnti di 4-8 mL/kg e pressione positiva di fine espirazione di 5-8 cmH₂O.

Il mantenimento dell'anestesia in entrambi i gruppi sarà ottenuto utilizzando l'anestesia totale endovenosa con propofol-remifentanil. Nei pazienti non sottoposti a neuromonitoraggio intraoperatorio, sarà somministrata l'infusione di rocuronio a 20-30 mg/h. Le dosi di propofol e remifentanil saranno titolate dall'anestesista presente per mantenere i valori BIS tra 40 e 60 e per ottenere normotensione. Il consumo totale di propofol e remifentanil e le durate della soppressione burst saranno registrati alla 1ª, 2ª e 4ª ora intraoperatoria e alla fine dell'intervento. Al termine dell'intervento, i pazienti riceveranno tramadolo endovenoso (50-100 mg), ondansetron (8 mg) e sugammadex (200 mg). I pazienti clinicamente non idonei all'estubazione saranno trasferiti in unità di terapia intensiva intubati ed esclusi dallo studio.

Durante il periodo di estubazione, saranno registrati il tempo al risveglio, il tempo di estubazione, i dati di monitoraggio post-estubazione, il consumo totale di farmaci, la durata totale della soppressione burst e le durate chirurgica e anestesiologica. Il tempo al risveglio sarà definito come l'intervallo tra l'interruzione delle infusioni e la risposta del paziente ai comandi verbali, e il tempo di estubazione come l'intervallo tra la cessazione dell'infusione e l'estubazione tracheale.

Il periodo di recupero sarà definito come la prima ora postoperatoria. Le misurazioni emodinamiche, l'intensità del dolore valutata utilizzando la Scala Numerica di Valutazione (NRS), la presenza di nausea e vomito, il profilo di recupero valutato utilizzando il punteggio di Aldrete e le esigenze di analgesici aggiuntivi saranno registrati a 15, 30 e 60 minuti postoperatori. I pazienti in entrambi i gruppi saranno seguiti per il delirium postoperatorio per tre giorni. Le valutazioni del delirium saranno eseguite utilizzando il CAM alla 6ª ora postoperatoria, alle 08:00 del primo giorno postoperatorio e a 24, 48 e 72 ore postoperatorie. Per i pazienti dimessi prima delle 72 ore, la valutazione finale sarà condotta alla dimissione.

A causa della natura dello studio, l'anestesista presente sarà a conoscenza dell'allocazione del gruppo durante il periodo intraoperatorio. Tuttavia, il recupero postoperatorio e le valutazioni del delirium saranno eseguite da un infermiere e/o medico in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo.