Porównanie znieczulenia dożylnego całkowitego sterowanego celowo i manualnego w chirurgii nadnamiotowej

Badanie zostanie przeprowadzone po uzyskaniu zgody Komisji Etyki Badań Medycznych Uniwersytetu Stambulskiego-Cerrahpaşa (Nr zgody: 1504004) u pacjentów zakwalifikowanych do kraniotomii nadnamiotowej w salach operacyjnych Kliniki Neurochirurgii Wydziału Lekarskiego Cerrahpaşa Uniwersytetu Stambulskiego-Cerrahpaşa, po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody. Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane z dwiema grupami: grupą ręcznie kontrolowanej całkowitej dożylnej anestezji (grupa Manual) oraz grupą wlewu sterowanego stężeniem docelowym (grupa TCI).

Obliczenia wielkości próby przeprowadzono na podstawie wskaźników delirium zgłoszonych w badaniu Varsha, ponieważ w dostępnej literaturze nie zidentyfikowano bezpośredniego porównania między wlewem sterowanym stężeniem docelowym a ręczną całkowitą dożylną anestezją pod względem delirium. W tym badaniu częstość występowania pooperacyjnego delirium wyniosła 34,2% (12/35) w grupie anestezji wziewnej i 8,8% (3/34) w grupie całkowitej dożylnej anestezji propofolem. Na podstawie tych proporcji przeprowadzono a priori analizę mocy za pomocą programu G*Power wersja 3.1.9.7 do porównania proporcji między dwiema niezależnymi grupami. Zakładając test jednostronny, poziom alfa 0,05, moc 80% (1-β = 0,80) oraz stosunek alokacji grup N2/N1 = 0,97, wymagano minimum 32 pacjentów w pierwszej grupie i 31 pacjentów w drugiej grupie, co dało całkowitą wielkość próby 63 pacjentów.

Włączeni zostaną dorośli pacjenci płci męskiej i żeńskiej w wieku 18-60 lat poddawani operacji nadnamiotowej i sklasyfikowani jako stan fizyczny według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) I lub II. Kryteria wykluczenia obejmują odmowę wyrażenia zgody, stan fizyczny ASA III lub wyższy, ciążę, operację w trybie nagłym, obecność przepukliny mózgowej, przewidywane lub udokumentowane trudności w drożności dróg oddechowych, niemożność porozumiewania się (nieznajomość języka tureckiego lub upośledzenie słuchu), przedoperacyjne czynniki ryzyka delirium (nadużywanie substancji, stosowanie leków neuropsychiatrycznych, przedoperacyjne stężenie hemoglobiny poniżej 8 g/dL, niedożywienie, nieprawidłowości elektrolitowe lub hormonów tarczycy), odchylenia od protokołu badania w trakcie operacji (zmiany w technice chirurgicznej lub anestezjologicznej, poważne powikłania śródoperacyjne) oraz przeciwwskazania do stosowania propofolu lub remifentanylu.

Kwalifikujący się pacjenci zostaną randomizowani do grupy Ręcznej Całkowitej Dożylnej Anestezji lub grupy Wlewu Sterowanego Stężeniem Docelowym metodą zaklejonych kopert. Ocena pacjenta rozpocznie się podczas rutynowej przedoperacyjnej oceny anestezjologicznej, w tym przesiewowego badania pod kątem delirium za pomocą Metody Oceny Zespołu Majaczeniowego (CAM). Na sali operacyjnej, oprócz standardowego monitorowania, u wszystkich pacjentów zastosowane zostanie monitorowanie wskaźnika bispektralnego (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi oraz cewnikowanie pęcherza moczowego. Dane demograficzne i wyjściowe pomiary hemodynamiczne (ciśnienie krwi i tętno) zostaną zarejestrowane przed indukcją anestezji.

Indukcja anestezji zostanie przeprowadzona z użyciem remifentanylu, propofolu i rokuronium. Aby zmniejszyć ból związany z wstrzyknięciem propofolu, podane zostanie 40 mg lidokainy dożylnie techniką opaski uciskowej. W grupie Manual, po rozpoczęciu wlewu remifentanylu w dawce 0,1 µg/kg/min, propofol będzie podawany w bolusach 20 mg, kierując się zmianami elektroencefalograficznymi obserwowanymi na monitorze BIS. W grupie TCI, automatyczna indukcja zostanie przeprowadzona za pomocą pompy infuzyjnej (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Chiny) z docelowymi stężeniami 2-3 ng/mL dla remifentanylu i 3-3,5 µg/mL dla propofolu. Dla obu leków zastosowany zostanie model farmakokinetyczny Elevelda z ukierunkowaniem na miejsce działania, a dla podawania propofolu włączony zostanie tryb ko-infuzji opioidowej. W obu grupach, rokuronium w dawce 0,6-0,9 mg/kg zostanie podane dożylnie po zaobserwowaniu fal delta na surowym wyświetlaczu EEG monitora BIS, po czym nastąpi intubacja dotchawicza.

W okresie indukcji zostaną zarejestrowane czas indukcji, całkowita dawka propofolu, dane monitorowania bezpośrednio po intubacji oraz czas trwania supresji wybuchowej. Czas indukcji zostanie zdefiniowany jako odstęp między rozpoczęciem podawania propofolu a pojawieniem się fal delta na monitorze BIS. Po intubacji, gdy nie ma przeciwwskazań, zostanie wykonany blok skalpu z użyciem 15-20 mL 0,5% bupiwakainy, podana dożylnie deksketoprofen 50 mg oraz profilaktyka antybiotykowa. Wentylacja mechaniczna będzie prowadzona w trybie objętościowym z włączonym AutoFlow (VC-AF) za pomocą stanowiska anestezjologicznego (Perseus A500, Dräger, Lubeka, Niemcy), z objętościami oddechowymi 4-8 mL/kg i dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym 5-8 cmH₂O.

Utrzymanie anestezji w obu grupach będzie realizowane za pomocą całkowitej dożylnej anestezji propofol-remifentanyl. U pacjentów niepodlegających śródoperacyjnemu monitorowaniu neurologicznemu, będzie podawany wlew rokuronium w dawce 20-30 mg/h. Dawki propofolu i remifentanylu będą miareczkowane przez prowadzącego anestezjologa w celu utrzymania wartości BIS między 40 a 60 oraz osiągnięcia normotensji. Całkowite zużycie propofolu i remifentanylu oraz czasy trwania supresji wybuchowej zostaną zarejestrowane w 1., 2. i 4. godzinie śródoperacyjnej oraz na zakończenie operacji. Po zakończeniu operacji pacjenci otrzymają tramadol (50-100 mg), ondansetron (8 mg) i sugammadeks (200 mg) dożylnie. Pacjenci, którzy nie będą klinicznie odpowiedni do ekstubacji, zostaną przeniesieni na oddział intensywnej terapii zaintubowani i wykluczeni z badania.

W okresie ekstubacji zostaną zarejestrowane czas do wybudzenia, czas ekstubacji, dane monitorowania po ekstubacji, całkowite zużycie leków, całkowity czas trwania supresji wybuchowej oraz czas trwania operacji i anestezji. Czas wybudzenia zostanie zdefiniowany jako odstęp między przerwaniem wlewów a reakcją pacjenta na polecenia werbalne, a czas ekstubacji jako odstęp między przerwaniem wlewów a ekstubacją dotchawiczą.

Okres pooperacyjny zostanie zdefiniowany jako pierwsza godzina po operacji. Pomiary hemodynamiczne, natężenie bólu oceniane za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS), obecność nudności i wymiotów, profil wybudzenia oceniany za pomocą skali Aldrete'a oraz dodatkowe zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe zostaną zarejestrowane 15, 30 i 60 minut po operacji. Pacjenci w obu grupach będą obserwowani pod kątem pooperacyjnego delirium przez trzy dni. Oceny delirium będą przeprowadzane za pomocą CAM w 6. godzinie pooperacyjnej, o 08:00 w pierwszym dniu pooperacyjnym oraz 24, 48 i 72 godziny po operacji. Dla pacjentów wypisanych przed upływem 72 godzin, końcowa ocena zostanie przeprowadzona przy wypisie.

Ze względu na charakter badania, prowadzący anestezjolog będzie świadomy przydziału do grupy w okresie śródoperacyjnym. Jednak pooperacyjna ocena wybudzenia i delirium będzie przeprowadzana przez pielęgniarkę i/lub lekarza, który nie będzie znał przydziału do grupy.