Сравнение целевого и ручного тотального внутривенного наркоза при супратенториальных операциях

Данное исследование будет проведено после получения одобрения Комитета по этике медицинских исследований Университета Стамбула-Черрахпаша (№ одобрения: 1504004) у пациентов, запланированных на супратенториальную краниотомию в операционных отделения нейрохирургии Медицинского факультета Черрахпаша Университета Стамбула-Черрахпаша, после получения письменного информированного согласия. Исследование спланировано как проспективное рандомизированное контролируемое испытание с двумя группами: группой с ручным управлением тотальной внутривенной анестезией (ручная группа) и группой с инфузией под контролем целевой концентрации (группа ТСИ).

Расчет размера выборки был выполнен на основе показателей делирия, указанных в исследовании Варши, поскольку в доступной литературе не было обнаружено прямого сравнения инфузии под контролем целевой концентрации и ручной тотальной внутривенной анестезии в отношении делирия. В том исследовании частота послеоперационного делирия составила 34,2% (12/35) в группе ингаляционной анестезии и 8,8% (3/34) в группе тотальной внутривенной анестезии пропофолом. Основываясь на этих пропорциях, был проведен априорный анализ мощности с использованием G*Power версии 3.1.9.7 для сравнения пропорций между двумя независимыми группами. При условии одностороннего теста, уровня альфа 0,05, мощности 80% (1-β = 0,80) и соотношения распределения по группам N2/N1 = 0,97 требовалось минимум 32 пациента в первой группе и 31 пациент во второй группе, что в сумме составило размер выборки в 63 пациента.

Будут включены взрослые пациенты мужского и женского пола в возрасте 18-60 лет, переносящие супратенториальную операцию и классифицированные по физическому статусу Американского общества анестезиологов (ASA) как I или II. Критерии исключения включают отказ от предоставления согласия, физический статус ASA III или выше, беременность, экстренную операцию, наличие грыжи мозга, предполагаемые или задокументированные трудности с проходимостью дыхательных путей, невозможность общения (не владение турецким языком или нарушение слуха), предоперационные факторы риска делирия (злоупотребление психоактивными веществами, прием нейропсихиатрических препаратов, предоперационная концентрация гемоглобина ниже 8 г/дл, недоедание, нарушения электролитного баланса или гормонов щитовидной железы), интраоперационные отклонения от протокола исследования (изменения хирургической или анестезиологической техники, тяжелые интраоперационные осложнения) и противопоказания к применению пропофола или ремифентанила.

Подходящие пациенты будут рандомизированы в группу ручной тотальной внутривенной анестезии или группу инфузии под контролем целевой концентрации с использованием метода запечатанных конвертов. Оценка пациентов начнется во время плановой предоперационной анестезиологической оценки, включая скрининг на делирий с использованием метода оценки спутанности сознания (CAM). В операционной, помимо стандартного мониторинга, всем пациентам будут применены мониторинг биспектрального индекса (BIS™, Covidien/Medtronic, США), инвазивный мониторинг артериального давления и катетеризация мочевого пузыря. Демографические данные и исходные гемодинамические измерения (артериальное давление и частота сердечных сокращений) будут зарегистрированы до индукции анестезии.

Индукция анестезии будет выполнена с использованием ремифентанила, пропофола и рокурония. Для уменьшения боли при инъекции, связанной с пропофолом, будет введено 40 мг внутривенного лидокаина с использованием техники жгута. В ручной группе после начала инфузии ремифентанила в дозе 0,1 мкг/кг/мин пропофол будет вводиться болюсами по 20 мг под контролем электроэнцефалографических изменений, наблюдаемых на мониторе BIS. В группе ТСИ автоматическая индукция будет выполнена с использованием инфузионного насоса (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Китай) с целевыми концентрациями 2-3 нг/мл для ремифентанила и 3-3,5 мкг/мл для пропофола. Для обоих препаратов будет использована фармакокинетическая модель Эйвельда с таргетированием на эффект-сайт, и для введения пропофола будет включен режим ко-инфузии опиоида. В обеих группах рокуроний в дозе 0,6-0,9 мг/кг будет введен внутривенно, как только на сыром ЭЭГ-дисплее монитора BIS будут наблюдаться дельта-волны, после чего последует трахеальная интубация.

В период индукции будут зарегистрированы время индукции, общая доза пропофола, данные мониторинга сразу после интубации и продолжительность супрессии вспышек. Время индукции будет определено как интервал между началом введения пропофола и появлением дельта-волн на мониторе BIS. После интубации, при отсутствии противопоказаний, будет выполнен скальповый блок с использованием 15-20 мл 0,5% бупивакаина, введено внутривенно 50 мг декскетопрофена и проведена антибиотикопрофилактика. Искусственная вентиляция легких будет осуществляться с использованием режима объемного контроля с включенным AutoFlow (VC-AF) через анестезиологический рабочий стол (Perseus A500, Dräger, Любек, Германия) с дыхательными объемами 4-8 мл/кг и положительным давлением в конце выдоха 5-8 смH₂O.

Поддержание анестезии в обеих группах будет осуществляться с помощью тотальной внутривенной анестезии пропофол-ремифентанил. У пациентов, не проходящих интраоперационный нейромониторинг, будет проводиться инфузия рокурония в дозе 20-30 мг/ч. Дозы пропофола и ремифентанила будут титроваться дежурным анестезиологом для поддержания значений BIS между 40 и 60 и достижения нормотензии. Общее потребление пропофола и ремифентанила и продолжительность супрессии вспышек будут зарегистрированы на 1-м, 2-м и 4-м интраоперационном часу и в конце операции. По окончании операции пациенты получат внутривенно трамадол (50-100 мг), ондансетрон (8 мг) и сугаммадекс (200 мг). Пациенты, клинически не подходящие для экстубации, будут переведены в отделение интенсивной терапии интубированными и исключены из исследования.

В период экстубации будут зарегистрированы время пробуждения, время экстубации, данные мониторинга после экстубации, общее потребление препаратов, общая продолжительность супрессии вспышек, а также продолжительность хирургического вмешательства и анестезии. Время пробуждения будет определено как интервал между прекращением инфузий и реакцией пациента на вербальные команды, а время экстубации — как интервал между прекращением инфузии и трахеальной экстубацией.

Период восстановления будет определен как первый послеоперационный час. Гемодинамические измерения, интенсивность боли, оцененная с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS), наличие тошноты и рвоты, профиль восстановления, оцененный с использованием шкалы Олдрета, и потребность в дополнительной анальгезии будут зарегистрированы через 15, 30 и 60 минут после операции. Пациенты в обеих группах будут наблюдаться на предмет послеоперационного делирия в течение трех дней. Оценки делирия будут проводиться с использованием CAM через 6 часов после операции, в 08:00 на первый послеоперационный день, а также через 24, 48 и 72 часа после операции. Для пациентов, выписанных до 72 часов, окончательная оценка будет проведена при выписке.

Ввиду характера исследования, дежурный анестезиолог будет знать о распределении по группам в течение интраоперационного периода. Однако послеоперационные оценки восстановления и делирия будут выполнены медсестрой и/или врачом, не осведомленными о распределении по группам.