Porovnání cíleně řízené a manuální celkové intravenózní anestezie v supratentoriální chirurgii

Tato studie bude provedena po schválení Etickou komisí pro lékařský výzkum Istanbulské univerzity-Cerrahpaşa (číslo schválení: 1504004) u pacientů plánovaných na supratentoriální kraniotomii na operačních sálech Kliniky neurochirurgie Lékařské fakulty Cerrahpaşa Istanbulské univerzity-Cerrahpaşa po získání písemného informovaného souhlasu. Studie je navržena jako prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma skupinami: skupinou s manuálně řízenou totální intravenózní anestezií (Manuální skupina) a skupinou s cílenou infuzí řízenou terapeutickou koncentrací (TCI skupina).

Výpočet velikosti vzorku byl proveden na základě výskytu deliria uvedeného ve studii Varsha, protože v dostupné literatuře nebylo nalezeno přímé srovnání mezi cílenou infuzí řízenou terapeutickou koncentrací a manuální totální intravenózní anestezií z hlediska deliria. V této studii byl výskyt pooperačního deliria uveden jako 34,2 % (12/35) ve skupině inhalační anestezie a 8,8 % (3/34) ve skupině totální intravenózní anestezie propofolem. Na základě těchto proporcí byla provedena a priori analýza síly testu pomocí G*Power verze 3.1.9.7 pro porovnání proporcí mezi dvěma nezávislými skupinami. Za předpokladu jednostranného testu, hladiny významnosti alfa 0,05, síly testu 80 % (1-β = 0,80) a alokačního poměru skupin N2/N1 = 0,97 bylo vyžadováno minimálně 32 pacientů v první skupině a 31 pacientů ve druhé skupině, což vedlo k celkové velikosti vzorku 63 pacientů.

Budou zařazeni dospělí muži a ženy ve věku 18–60 let podstupující supratentoriální chirurgii a klasifikovaní jako fyzický stav I nebo II podle Americké společnosti anesteziologů (ASA). Vylučovací kritéria zahrnují odmítnutí poskytnout souhlas, fyzický stav ASA III nebo vyšší, těhotenství, urgentní chirurgii, přítomnost herniace mozku, předpokládanou nebo dokumentovanou obtížnou dýchací cestu, neschopnost komunikace (nemluvící turecky nebo sluchové postižení), preoperační rizikové faktory pro delirium (zneužívání návykových látek, užívání neuropsychiatrických léků, preoperační koncentrace hemoglobinu pod 8 g/dL, podvýživa, abnormality elektrolytů nebo hormonů štítné žlázy), intraoperační odchylky od protokolu studie (změny chirurgické nebo anesteziologické techniky, závažné intraoperační komplikace) a kontraindikace užívání propofolu nebo remifentanilu.

Způsobilí pacienti budou randomizováni buď do skupiny manuální totální intravenózní anestezie, nebo do skupiny cílené infuze řízené terapeutickou koncentrací pomocí metody zapečetěných obálek. Hodnocení pacientů začne během rutinního preoperačního anesteziologického vyšetření, včetně screeningu deliria pomocí Confusion Assessment Method (CAM). Na operačním sále bude kromě standardního monitorování všem pacientům aplikováno monitorování bispektrálního indexu (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku a zavedení močového katétru. Demografické údaje a základní hemodynamická měření (krevní tlak a srdeční frekvence) budou zaznamenány před indukcí anestezie.

Indukce anestezie bude provedena pomocí remifentanilu, propofolu a rokuronia. Pro snížení bolesti při injekci spojené s propofolem bude podáno 40 mg intravenózního lidokainu pomocí techniky zaškrcení. V Manuální skupině bude po zahájení infuze remifentanilu v dávce 0,1 µg/kg/min podáván propofol v bolusech po 20 mg s ohledem na elektroencefalografické změny pozorované na monitoru BIS. V TCI skupině bude automatická indukce provedena pomocí infuzní pumpy (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., Čína) s cílovými koncentracemi 2–3 ng/ml pro remifentanil a 3–3,5 µg/ml pro propofol. Pro obě léčiva bude použit farmakokinetický model Eleveld s cílením na efektní kompartment a bude aktivován režim ko-infúze opioidů pro podávání propofolu. V obou skupinách bude po pozorování delta vln na nezpracovaném EEG zobrazení monitoru BIS intravenózně podáno rokuronium v dávce 0,6–0,9 mg/kg, následované tracheální intubací.

Během indukčního období budou zaznamenány doba indukce, celková dávka propofolu, monitorovací údaje bezprostředně po intubaci a doba trvání burst suprese. Doba indukce bude definována jako interval mezi zahájením podávání propofolu a objevením se delta vln na monitoru BIS. Po intubaci bude, pokud to není kontraindikováno, proveden skalpový blok pomocí 15–20 ml 0,5% bupivakainu, podána intravenózně dexketoprofen 50 mg a profylaxe antibiotiky. Umělá plicní ventilace bude zajištěna pomocí objemově řízeného režimu s aktivovaným AutoFlow (VC-AF) přes anesteziologický pracovní stanic (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Německo) s dechovými objemy 4–8 ml/kg a pozitivním koncovým exspiračním tlakem 5–8 cmH₂O.

Udržování anestezie v obou skupinách bude dosaženo pomocí totální intravenózní anestezie propofolem-remifentanilem. U pacientů nepodstupujících intraoperační neuromonitorování bude podávána infuze rokuronia 20–30 mg/h. Dávky propofolu a remifentanilu budou titrovány přítomným anesteziologem tak, aby byly udržovány hodnoty BIS mezi 40 a 60 a aby bylo dosaženo normotenze. Celková spotřeba propofolu a remifentanilu a doby trvání burst suprese budou zaznamenány v 1., 2. a 4. intraoperační hodině a na konci operace. Na závěr operace pacienti obdrží intravenózně tramadol (50–100 mg), ondansetron (8 mg) a sugammadex (200 mg). Pacienti, kteří nejsou klinicky vhodní pro extubaci, budou intubováni převezeni na jednotku intenzivní péče a vyloučeni ze studie.

Během extubačního období budou zaznamenány doba probuzení, doba extubace, monitorovací údaje po extubaci, celková spotřeba léků, celková doba trvání burst suprese a doby trvání chirurgického zákroku a anestezie. Doba probuzení bude definována jako interval mezi ukončením infuzí a reakcí pacienta na verbální příkazy a doba extubace jako interval mezi ukončením infuze a tracheální extubací.

Období zotavení bude definováno jako první pooperační hodina. Hemodynamická měření, intenzita bolesti hodnocená pomocí Numerické ratingové škály (NRS), přítomnost nauzey a zvracení, profil zotavení hodnocený pomocí Aldrete skóre a potřeba další analgezie budou zaznamenány 15, 30 a 60 minut po operaci. Pacienti v obou skupinách budou sledováni kvůli pooperačnímu deliriu po dobu tří dnů. Hodnocení deliria bude provedeno pomocí CAM v 6. pooperační hodině, v 08:00 první pooperační den a 24, 48 a 72 hodin po operaci. U pacientů propuštěných před 72 hodinami bude poslední hodnocení provedeno při propuštění.

Vzhledem k povaze studie bude přítomný anesteziolog během intraoperačního období vědět o zařazení do skupiny. Nicméně pooperační hodnocení zotavení a deliria bude provedeno sestrou a/nebo lékařem, který nebude vědět o zařazení do skupiny.