Vergleich von zielgesteuerter und manueller totaler intravenöser Anästhesie bei supratentoriellen Eingriffen

Diese Studie wird nach Genehmigung durch das Ethikkomitee für medizinische Forschung der Universität Istanbul-Cerrahpaşa (Genehmigungsnummer: 1504004) bei Patienten durchgeführt, die sich einer supratentoriellen Kraniotomie in den Operationssälen der Abteilung für Neurochirurgie, Medizinische Fakultät Cerrahpaşa, Universität Istanbul-Cerrahpaşa, unterziehen sollen, nachdem eine schriftliche Einwilligungserklärung eingeholt wurde. Die Studie ist als prospektive, randomisierte kontrollierte Studie mit zwei Gruppen konzipiert: einer manuell gesteuerten totalen intravenösen Anästhesiegruppe (Manuelle Gruppe) und einer zielkontrollierten Infusionsgruppe (TCI-Gruppe).

Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf den in der Studie von Varsha berichteten Delirraten, da in der verfügbaren Literatur kein direkter Vergleich zwischen zielkontrollierter Infusion und manueller totaler intravenöser Anästhesie in Bezug auf Delir festgestellt wurde. In jener Studie wurde die Inzidenz von postoperativem Delir mit 34,2 % (12/35) in der Inhalationsanästhesiegruppe und 8,8 % (3/34) in der Propofol-totalen intravenösen Anästhesiegruppe angegeben. Basierend auf diesen Proportionen wurde eine a-priori-Power-Analyse mit G*Power Version 3.1.9.7 für den Vergleich von Proportionen zwischen zwei unabhängigen Gruppen durchgeführt. Unter Annahme eines einseitigen Tests, eines Alpha-Niveaus von 0,05, einer Power von 80 % (1-β = 0,80) und einem Gruppenzuteilungsverhältnis von N2/N1 = 0,97 waren mindestens 32 Patienten in der ersten Gruppe und 31 Patienten in der zweiten Gruppe erforderlich, was zu einer Gesamtstichprobengröße von 63 Patienten führte.

Erwachsene männliche und weibliche Patienten im Alter von 18-60 Jahren, die sich einer supratentoriellen Operation unterziehen und nach dem physischen Status der American Society of Anesthesiologists (ASA) als I oder II eingestuft sind, werden eingeschlossen. Ausschlusskriterien umfassen die Verweigerung der Einwilligung, ASA-Status III oder höher, Schwangerschaft, Notfalloperation, Vorliegen einer Hirnherniation, erwartete oder dokumentierte schwierige Atemwege, Kommunikationsunfähigkeit (nicht Türkisch sprechend oder Hörbeeinträchtigung), präoperative Risikofaktoren für Delir (Substanzmissbrauch, Einnahme neuropsychiatrischer Medikamente, präoperative Hämoglobinkonzentration unter 8 g/dL, Mangelernährung, Elektrolyt- oder Schilddrüsenhormonstörungen), intraoperative Abweichungen vom Studienprotokoll (Änderungen der chirurgischen oder anästhesiologischen Technik, schwere intraoperative Komplikationen) und Kontraindikationen für die Anwendung von Propofol oder Remifentanil.

Eligible Patienten werden mittels der versiegelten-Umschlag-Methode entweder der Manuellen Totalen Intravenösen Anästhesiegruppe oder der Zielkontrollierten Infusionsgruppe randomisiert zugeteilt. Die Patientenbewertung beginnt während der routinemäßigen präoperativen Anästhesiebeurteilung, einschließlich eines Screenings auf Delir mittels der Confusion Assessment Method (CAM). Im Operationssaal werden neben der Standardüberwachung bei allen Patienten die Bispektralindex-Überwachung (BIS™, Covidien/Medtronic, USA), invasive arterielle Blutdrucküberwachung und Blasenkatheterisierung angewendet. Demografische Daten und basale hämodynamische Messungen (Blutdruck und Herzfrequenz) werden vor der Einleitung der Anästhesie aufgezeichnet.

Die Anästhesieeinleitung wird mit Remifentanil, Propofol und Rocuronium durchgeführt. Um den mit Propofol verbundenen Injektionsschmerz zu reduzieren, werden 40 mg intravenöses Lidocain mittels Tourniquet-Technik verabreicht. In der Manuellen Gruppe wird nach Beginn der Remifentanil-Infusion mit 0,1 µg/kg/min Propofol in 20-mg-Boli unter Anleitung der auf dem BIS-Monitor beobachteten elektroenzephalographischen Veränderungen verabreicht. In der TCI-Gruppe wird die automatische Einleitung mit einer Infusionspumpe (BeneFusion nSP, Mindray Bio-Medical Electronics Co., China) mit Zielkonzentrationen von 2-3 ng/mL für Remifentanil und 3-3,5 µg/mL für Propofol durchgeführt. Für beide Medikamente wird das Eleveld-Pharmakokinetikmodell mit Effektkompartiment-Zielsteuerung verwendet, und der Opioid-Co-Infusionsmodus wird für die Propofol-Verabreichung aktiviert. In beiden Gruppen wird Rocuronium in einer Dosis von 0,6-0,9 mg/kg intravenös verabreicht, sobald Delta-Wellen auf der Roh-EEG-Anzeige des BIS-Monitors beobachtet werden, gefolgt von der trachealen Intubation.

Während der Einleitungsphase werden Einleitungszeit, Gesamtpropofoldosis, unmittelbare postintubationsbezogene Überwachungsdaten und Burst-Suppressions-Dauer aufgezeichnet. Die Einleitungszeit wird als Intervall zwischen Beginn der Propofol-Verabreichung und dem Auftreten von Delta-Wellen auf dem BIS-Monitor definiert. Nach der Intubation werden, sofern nicht kontraindiziert, ein Skalpblock mit 15-20 mL 0,5 %igem Bupivacain, intravenöses Dexketoprofen 50 mg und Antibiotikaprophylaxe verabreicht. Die mechanische Beatmung wird über ein Anästhesiearbeitsplatzgerät (Perseus A500, Dräger, Lübeck, Deutschland) im volumenkontrollierten Modus mit aktiviertem AutoFlow (VC-AF) mit Atemzugvolumina von 4-8 mL/kg und positivem endexspiratorischem Druck von 5-8 cmH₂O durchgeführt.

Die Anästhesieaufrechterhaltung in beiden Gruppen wird mittels Propofol-Remifentanil-totaler intravenöser Anästhesie erreicht. Bei Patienten, die kein intraoperatives Neuromonitoring erhalten, wird eine Rocuronium-Infusion mit 20-30 mg/h verabreicht. Die Propofol- und Remifentanil-Dosen werden vom behandelnden Anästhesisten titriert, um BIS-Werte zwischen 40 und 60 aufrechtzuerhalten und Normotonie zu erreichen. Der Gesamtverbrauch von Propofol und Remifentanil sowie die Burst-Suppressions-Dauern werden in der 1., 2. und 4. intraoperativen Stunde und am Ende der Operation aufgezeichnet. Am Ende der Operation erhalten die Patienten intravenöses Tramadol (50-100 mg), Ondansetron (8 mg) und Sugammadex (200 mg). Patienten, die klinisch nicht für eine Extubation geeignet sind, werden intubiert auf die Intensivstation verlegt und von der Studie ausgeschlossen.

Während der Extubationsphase werden Aufwachzeit, Extubationszeit, postextubationsbezogene Überwachungsdaten, Gesamtmedikamentenverbrauch, Gesamt-Burst-Suppressions-Dauer sowie chirurgische und anästhesiologische Dauer aufgezeichnet. Die Aufwachzeit wird als Intervall zwischen Beendigung der Infusionen und der Reaktion des Patienten auf verbale Aufforderungen definiert, und die Extubationszeit als Intervall zwischen Infusionsende und trachealer Extubation.

Die Aufwachphase wird als erste postoperative Stunde definiert. Hämodynamische Messungen, Schmerzintensität bewertet mittels Numerischer Rating-Skala (NRS), Vorhandensein von Übelkeit und Erbrechen, Aufwachprofil bewertet mittels Aldrete-Score und zusätzlicher Analgetikabedarf werden 15, 30 und 60 Minuten postoperativ aufgezeichnet. Patienten in beiden Gruppen werden drei Tage lang auf postoperatives Delir überwacht. Delirbewertungen werden mittels CAM in der 6. postoperativen Stunde, um 08:00 Uhr am ersten postoperativen Tag sowie 24, 48 und 72 Stunden postoperativ durchgeführt. Für Patienten, die vor 72 Stunden entlassen werden, wird die abschließende Bewertung bei Entlassung durchgeführt.

Aufgrund der Art der Studie wird der behandelnde Anästhesist während der intraoperativen Phase über die Gruppenzuteilung informiert sein. Jedoch werden postoperative Aufwach- und Delirbewertungen von einer Krankenschwester und/oder einem Arzt durchgeführt, die/der gegenüber der Gruppenzuteilung verblindet ist.