再発性非定型心房粗動に対するパルスフィールドアブレーション

非定型心房粗動（AFL）は、心房細動（AF）または心房粗動（AFL）に対する過去のカテーテルアブレーション後に頻繁に発生する、治療が困難な心房性頻拍性不整脈です。 従来の高周波アブレーション（RFA）は、病変のサイズと深さのばらつき、持続的な貫壁性線状ブロックの達成の困難さ、食道、横隔神経、冠動脈などの隣接構造への偶発的損傷のリスクにより制限されることがあります。 これらの制限は、再発性の非定型AFLにおいて特に重要です。再発性非定型AFLでは、複雑な大規模リエントリー回路または限局性リエントリー回路が、過去のアブレーション瘢痕に沿って、または左房後壁や肺静脈の心外膜伝導領域にしばしば形成され、持続的なアブレーションの達成を困難にしています。

非熱的不可逆的電気穿孔に基づくパルス電界アブレーション（PFA）は、非心臓組織を温存しながら、選択的な心筋損傷による深く連続した病変を作成できる有望な技術として登場しました。 ポイントバイポイントPFAシステムの初期臨床経験は、過去のアブレーション後の再発性AFまたはAFL患者において、肺静脈隔離と線状アブレーションに対する高い急性および慢性成功率と低い合併症率を示しています。 これらのデータは、限局性PFAが従来の熱エネルギー源の安全性と有効性の制限の一部を克服する可能性があることを示唆しています。

この単一施設、前向き、非無作為化、単一アームの臨床試験では、過去5年以内にAF/AFLアブレーションを受け、臨床的に記録された再発性非定型AFLを有し、選択的再アブレーションが予定されている約30人の成人患者を登録します。 試験システムは、Biosense Websterデュアルエネルギー パルス電界/高周波アブレーションシステムで、TRUPULSE™ ジェネレーター、デュアルエネルギー THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF（STSF）カテーテル、およびVISITAG SURPOINT™ モジュールを搭載したCARTO™ 3システムで構成されています。 標準治療の補助デバイス（例：OCTARAY™ マッピングカテーテル、DECANAV™ 診断カテーテル、VIZIGO™ シース、心腔内エコー[ICE]カテーテル）は適宜使用されます。

適格な被験者は、過去の肺静脈隔離および/またはAFLアブレーション後にECGまたは電気生理学的検査で記録された再発性非定型AFL（ギャップリエントリー、周輪状、屋根依存性、両心房性、または瘢痕関連回路を含む）を有し、インフォームドコンセントを提供し、追跡調査を完了する意思と能力がある18歳以上の者です。 主な除外基準は、可逆的原因によるAFL、最近の主要な心臓イベントまたは手術、重要な構造的心疾患（例：重度の弁膜症、肥大型心筋症、著明に拡大した左房）、重度の心室機能不全、重要な肺疾患または腎疾患、活動性悪性腫瘍または感染症、未治療の重度の睡眠時無呼吸、抗凝固療法の禁忌、妊娠、脆弱な集団、限られた余命を含みます。

インフォームドコンセントに署名した後、被験者はアブレーション処置の少なくとも1日前に、12誘導心電図、14日間ホルターモニタリング、経胸壁心エコー、経食道心エコー、心臓MRIを含むベースライン評価を受けます。 経口抗凝固療法は、ガイドラインベースの診療に従って管理され、処置前少なくとも4週間の抗凝固療法と、現在の臨床基準に従った処置後の継続的抗凝固療法が行われます。

本処置は、全身麻酔または深い鎮静下で行われます。 屈曲可能な10極カテーテルが冠状静脈洞に配置されます。 透視およびICEガイダンス下で二重経中隔穿刺が行われ、その後、活性化凝固時間を300〜350秒に維持するための全身ヘパリン化が行われます。 両心房の電気解剖学的マップは、CARTO® 3システムと高密度マッピングカテーテルを使用して作成されます。 ICEは、経中隔ガイダンス、カテーテルナビゲーション、およびアブレーション前、中、後の心嚢液貯留、後壁-食道間距離、肺静脈開口部寸法、弁機能の監視に体系的に使用されます。 処置直後または退院前に経胸壁心エコーが行われ、合併症を検出します。

非定型AFLまたは心房頻拍のマッピングは、研究者の過去の研究に基づく確立されたプロトコルに従って行われます。 患者が洞調律の場合、心房ペーシングとイソプロテレノール注入を使用して不整脈を誘発します。 高密度活性化およびエントレインメントマッピングが行われ、リエントリー回路または限局性リエントリーを特徴付け、複数の部位でポストペーシング間隔（PPI）分析が行われます。頻拍周期長の20ミリ秒以内のPPIは回路内と見なされます。 回路は、活性化パターンに基づいて大規模リエントリーまたは限局性リエントリーに分類されます。

クリティカルな峡部または焦点源が特定されたら、TRUPULSE™ ジェネレーターに接続されたデュアルエネルギーSTSFカテーテルを使用して、ターゲットブロック線またはクリティカルゾーンの境界に沿ってポイントバイポイントPFAを施行し、リエントリーループまたは焦点駆動体を遮断することを目指します。 病変は約3〜5 mm間隔で適用され、接触圧は10〜20 gに維持されます。 パルス送達とタグ指標（PFインデックス/RFタグインデックス）は解剖学的部位に応じて調整され、前壁部位ではより高い指標目標値が、食道に近い後壁領域ではより低い目標値が設定されます。 部位ごとの最大適用回数は事前に定義されます。 急性エンドポイントは、非定型AFLの停止と非誘発性、および活性化マッピングと差動ペーシングで確認された線状病変を横断する双方向伝導ブロックの実証です。 AFLが停止しない場合、または最大2回のPFA施行後も双方向ブロックが達成できない場合、同じカテーテルとジェネレーターを使用した従来のRFAが救済戦略として許可され、主要有効性エンドポイントに対する急性治療失敗と見なされます。

アブレーション後、非定型AFLの非誘発性を確認するために、イソプロテレノールの有無にかかわらず、バースト心房ペーシングを用いた誘発性テストが行われます。 周術期の合併症とデバイス関連事象は注意深く監視され記録されます。 主な有害事象は、心タンポナーデ、脳卒中または一過性脳虚血発作、主要血管合併症、心房食道瘻、肺静脈狭窄、処置またはデバイス関連死など、本アブレーション処置後7日以内（適切な場合、遅発性事象については最大90日まで）に発生する主要な合併症を含みます。 安全性監視には、スポンサー、施設審査委員会、規制当局への事前指定された報告、および計画された中間安全性分析を伴う独立データ安全監視委員会（DSMB）による定期的なレビューが含まれます。

すべての被験者は、本処置後12ヶ月間臨床的に追跡されます。 12誘導心電図は退院前に取得されます。 外来フォローアップは、PFA後約2週間、その後1〜3ヶ月ごとに行われます。 各訪問では、症状、薬剤、有害事象が評価され、心電図が記録されます。 14日間ホルターモニタリングは3、6、9、12ヶ月に予定され、症状発作に対して追加の24時間ホルターまたはイベントモニタリングが行われます。 再発性AF/AFLは、3ヶ月のブランキング期間後に30秒以上持続する心房性頻拍性不整脈（AF、心房頻拍、またはAFL）と定義されます。

ガドリニウム遅延造影心臓MRIは、ベースライン時およびアブレーション後3ヶ月と12ヶ月に実施され、心房瘢痕負荷を定量化し、時間の経過に伴う瘢痕分布と病変の耐久性の変化を評価します。 血液バイオマーカー（肝酵素、心筋酵素、炎症マーカー、ハプトグロビンを含む）は、アブレーション前後および3、6、9、12ヶ月に採取され、デュアルエネルギーアブレーションに対する心筋損傷と炎症反応を特徴付けます。

すべての患者は、約3ヶ月（±4週間）に再電気生理学的検査および再電気解剖学的マッピングを受けることが推奨され、PFA線状病変の耐久性を直接評価し、過去のアブレーション線を横断する持続的な双方向ブロックを確認します。 以前のPFA線の再接続の場合、研究者の判断に応じてタッチアップRFAが行われます。 ただし、30秒以上持続する記録された心房性不整脈を伴わない再接続は、二次有効性エンドポイントの臨床的再発とは見なされません。

主要安全性エンドポイントは、本処置後7日以内の事前定義された主要有害事象の発生率です。 主要有効性エンドポイントは、処置終了時に確認されたアブレーション線を横断する双方向ブロックを伴う非定型AFLの停止と非誘発性として定義される急性処置成功率です。 二次エンドポイントには、12ヶ月時の再発性心房性不整脈からの解放、再マッピングにおける線状病変の耐久性、MRI上の心房瘢痕の変化、連続バイオマーカープロファイル、処置および/または試験デバイスに関連する重篤な有害事象が含まれます。

この実現可能性試験は、過去のアブレーション後の再発性非定型AFL患者におけるBWIデュアルエネルギーシステムを使用したポイントバイポイントPFAに関連する安全性、急性処置成功率、不整脈転帰、病変の耐久性、心筋/炎症反応に関する前向き臨床データを生成するために設計されています。 結果は将来の大規模な研究に情報を提供し、複雑なアブレーション後心房性頻拍性不整脈に対するアブレーション戦略とエネルギー送達パラメータの改善に役立つことが期待されます。