脉冲场消融治疗复发性非典型心房扑动

非典型心房扑动（AFL）是一种具有挑战性的房性快速性心律失常，常发生于先前因心房颤动（AF）或AFL进行导管消融后。 传统的射频消融（RFA）可能受限于病变大小和深度可变、难以实现持久的透壁线性阻滞，以及对邻近结构（如食管、膈神经和冠状动脉）造成附带损伤的风险。 这些局限性在复发性非典型AFL中尤为重要，其中复杂的宏观折返或局部折返环路常沿先前消融疤痕或左心房后壁和肺静脉的心外膜传导区域形成，使得持久消融难以实现。

脉冲场消融（PFA）基于非热不可逆电穿孔技术，已成为一种有前景的技术，能够产生深而连续的病变，优先损伤心肌组织，同时保护非心脏组织。 早期点对点PFA系统的临床经验显示，在先前消融后复发性AF或AFL患者中，肺静脉隔离和线性消融具有较高的急性和慢性成功率，且并发症率低。 这些数据表明，局灶性PFA可能克服传统热能源的一些安全性和有效性限制。

这项单中心、前瞻性、非随机、单臂临床研究将招募约30名成年患者，这些患者在先前5年内因AF/AFL消融后有临床记录的复发性非典型AFL，并计划进行择期重复消融。 研究系统为Biosense Webster双能量脉冲场/射频消融系统，包括TRUPULSE™发生器、双能量THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF（STSF）导管，以及配备VISITAG SURPOINT™模块的CARTO™ 3系统。 将酌情使用标准护理辅助设备（例如OCTARAY™标测导管、DECANAV™诊断导管、VIZIGO™鞘管和心腔内超声[ICE]导管）。

符合条件的受试者年龄≥18岁，在先前肺静脉隔离和/或AFL消融后，经心电图或电生理研究证实有复发性非典型AFL，包括间隙折返、环周折返、顶部依赖、双心房或疤痕相关环路，且愿意并能够提供知情同意并完成随访。 关键排除标准包括可逆性原因导致的AFL、近期重大心脏事件或手术、显著结构性心脏病（例如严重瓣膜病、肥厚型心肌病、明显扩大的左心房）、严重心室功能障碍、显著肺部或肾脏疾病、活动性恶性肿瘤或感染、未治疗的严重睡眠呼吸暂停、抗凝禁忌症、妊娠、弱势群体以及有限预期寿命。

签署知情同意书后，受试者将在消融手术前至少一天接受基线评估，包括12导联心电图、14天动态心电图监测、经胸超声心动图、经食管超声心动图和心脏MRI。 口服抗凝治疗将根据指南实践进行管理，术前至少抗凝4周，术后按当前临床标准继续抗凝。

索引手术将在全身麻醉或深度镇静下进行。 可偏转十极导管将置于冠状窦。 在透视和ICE引导下进行双房间隔穿刺，随后全身肝素化以维持活化凝血时间在300-350秒。 将使用CARTO® 3系统和高密度标测导管创建双心房电解剖图。 ICE将系统用于间隔穿刺引导、导管导航，并在消融前、中、后监测心包积液、后壁-食管距离、肺静脉口尺寸和瓣膜功能。 术后立即或出院前将进行经胸超声心动图以检测并发症。

非典型AFL或房性心动过速的标测将遵循研究者先前工作的既定方案。 如果患者处于窦性心律，将使用心房起搏和异丙肾上腺素输注诱发心律失常。 将进行高密度激动和拖带标测以表征折返环路或局部折返，并在多个部位进行起搏后间期（PPI）分析；PPI在心动过速周期长度的20毫秒内将被视为在环路内。 环路将根据激动模式分类为宏观折返或局部折返。

一旦识别出关键峡部或局灶源，将使用连接到TRUPULSE™发生器的双能量STSF导管，沿目标阻滞线或关键区边界进行点对点PFA，旨在中断折返环路或局灶驱动源。 病变将以约3-5毫米间距施加，接触力保持在10-20克。 脉冲输送和标记指数（PF指数/RF标记指数）将根据解剖位置调整，前壁区域目标指数较高，靠近食管的左心房后壁区域目标指数较低。 每个位置的最大应用次数将预先定义。 急性终点是非典型AFL的终止和不可诱导性，以及通过激动标测和差异起搏确认的任何线性病变的双向传导阻滞。 如果AFL未终止或双向阻滞在最多两次PFA后无法实现，将允许使用相同导管和发生器进行常规RFA作为补救策略，并视为主要有效性终点的急性治疗失败。

消融后，将进行突发心房起搏（使用或不使用异丙肾上腺素）的诱导性测试，以确认非典型AFL的不可诱导性。 围手术期并发症和器械相关事件将被仔细监测和记录。 主要不良事件包括主要并发症，如心脏压塞、卒中或短暂性脑缺血发作、主要血管并发症、心房食管瘘、肺静脉狭窄，以及索引消融后7天内发生的与手术或器械相关的死亡等（对于延迟事件，酌情延长至90天）。 安全监督将包括向申办方、机构审查委员会和监管机构进行预先指定的报告，以及由独立数据和安全监测委员会（DSMB）定期审查，并计划进行中期安全分析。

所有受试者将在索引手术后接受临床随访12个月。 出院前将获取12导联心电图。 门诊随访将在PFA后约2周进行，之后每1-3个月一次。 每次随访将评估症状、药物和不良事件，并记录心电图。 将在3、6、9和12个月安排14天动态心电图监测，并对症状发作进行额外24小时动态心电图或事件监测。 复发性AF/AFL定义为在3个月空白期后持续>30秒的任何房性快速性心律失常（AF、房性心动过速或AFL）。

将在基线和消融后3及12个月进行延迟钆增强心脏MRI，以量化心房疤痕负荷并评估疤痕分布和病变持久性随时间的变化。 将在消融前、后及3、6、9和12个月收集血液生物标志物（包括肝酶、心肌酶、炎症标志物和触珠蛋白），以表征心肌损伤和对双能量消融的炎症反应。

建议所有患者在约3个月（±4周）时接受重复电生理研究和重复电解剖标测，以直接评估PFA线性病变的持久性并确认先前消融线的持续双向阻滞。 在先前PFA线重新连接的情况下，将根据研究者判断进行补充RFA。 然而，无记录显示房性心律失常持续>30秒的重新连接，将不计为次要有效性终点的临床复发。

主要安全性终点是索引手术后7天内预先定义的主要不良事件的发生率。 主要有效性终点是急性手术成功率，定义为手术结束时非典型AFL终止和不可诱导性，并确认消融线的双向阻滞。 次要终点包括12个月无复发性房性心律失常、重复标测中线性病变的持久性、MRI上心房疤痕的变化、系列生物标志物谱，以及与手术和/或研究器械相关的严重不良事件。

这项可行性研究旨在生成前瞻性临床数据，涉及在先前消融后复发性非典型AFL患者中，使用BWI双能量系统进行点对点PFA的安全性、急性手术成功率、心律失常结局、病变持久性以及心肌/炎症反应。 预期结果将为未来更大规模研究提供信息，并可能有助于优化复杂消融后房性快速性心律失常的消融策略和能量输送参数。