Ablacja pulsacyjnym polem elektrycznym w nawrotowym atypowym trzepotaniu przedsionków

Nietypowy trzepotanie przedsionków (AFL) to trudne do leczenia tachyaritmia przedsionkowa, która często występuje po wcześniejszej ablacji cewnikowej migotania przedsionków (AF) lub AFL. Konwencjonalna ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA) może być ograniczona zmiennym rozmiarem i głębokością zmian, trudnościami w osiągnięciu trwałego przezściennego bloku liniowego oraz ryzykiem uszkodzenia sąsiednich struktur, takich jak przełyk, nerw przeponowy i tętnice wieńcowe. Ograniczenia te są szczególnie istotne w przypadku nawracającego nietypowego AFL, gdzie złożone makro-reentry lub zlokalizowane obwody reentry często tworzą się wzdłuż wcześniejszych blizn po ablacji lub w obszarach przewodzenia nasierdziowego w tylnym lewym przedsionku i żyłach płucnych, co utrudnia osiągnięcie trwałej ablacji.

Ablacja impulsami pola elektrycznego (PFA), oparta na nietermicznej nieodwracalnej elektroporacji, wyłoniła się jako obiecująca technika, która może tworzyć głębokie, ciągłe zmiany z preferencyjnym uszkodzeniem mięśnia sercowego, oszczędzając tkanki niekardiologiczne. Wczesne doświadczenia kliniczne z systemami punkt po punkcie PFA wykazały wysokie ostre i przewlekłe wskaźniki sukcesu dla izolacji żył płucnych i ablacji liniowej z niskim wskaźnikiem powikłań u pacjentów z nawracającym AF lub AFL po wcześniejszej ablacji. Dane te sugerują, że ogniskowa PFA może przezwyciężyć niektóre ograniczenia bezpieczeństwa i skuteczności konwencjonalnych źródeł energii termicznej.

To jednoośrodkowe, prospektywne, nierandomizowane, jednoramienne badanie kliniczne obejmie około 30 dorosłych pacjentów z udokumentowanym klinicznie nawracającym nietypowym AFL po wcześniejszej ablacji AF/AFL w ciągu 5 lat, którzy są zaplanowani na planową powtórną ablację. System badawczy to Biosense Webster Dual Energy Pulsed Field/Radiofrequency Ablation System, składający się z generatora TRUPULSE™, cewnika Dual Energy THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) oraz systemu CARTO™ 3 z modułem VISITAG SURPOINT™. Standardowe urządzenia dodatkowe (np. cewnik mapujący OCTARAY™, cewnik diagnostyczny DECANAV™, koszulka VIZIGO™ oraz cewnik echokardiografii wewnątrzsercowej [ICE]) będą stosowane w razie potrzeby.

Kwalifikujący się uczestnicy mają ≥18 lat z nawracającym nietypowym AFL udokumentowanym przez EKG lub badanie elektrofizjologiczne po wcześniejszej izolacji żył płucnych i/lub ablacji AFL, w tym obwodami reentry szczelinowymi, obwodowymi, zależnymi od dachu, dwuprzedsionkowymi lub związanymi z blizną, oraz którzy są chętni i zdolni do wyrażenia świadomej zgody i ukończenia obserwacji. Kluczowe kryteria wykluczenia obejmują AFL z przyczyn odwracalnych, niedawne poważne zdarzenia sercowe lub operacje, istotną strukturalną chorobę serca (np. ciężką chorobę zastawkową, kardiomiopatię przerostową, znacznie powiększony lewy przedsionek), ciężką dysfunkcję komór, znaczną chorobę płuc lub nerek, aktywną chorobę nowotworową lub infekcję, nieleczony ciężki bezdech senny, przeciwwskazanie do antykoagulacji, ciążę, populacje wrażliwe oraz ograniczoną oczekiwaną długość życia.

Po podpisaniu świadomej zgody uczestnicy przejdą badania wyjściowe, w tym 12-odprowadzeniowe EKG, 14-dniowe monitorowanie Holtera, echokardiografię przezklatkową, echokardiografię przezprzełykową i rezonans magnetyczny serca co najmniej jeden dzień przed zabiegiem ablacji. Antykoagulacja doustna będzie prowadzona zgodnie z praktyką opartą na wytycznych, z co najmniej 4-tygodniową antykoagulacją przed zabiegiem i kontynuacją po zabiegu według aktualnych standardów klinicznych.

Zabieg indeksowy będzie wykonany w znieczuleniu ogólnym lub głębokiej sedacji. Odkształcalny cewnik dekapolarny zostanie umieszczony w zatokach wieńcowych. Podwójne nakłucie przezprzegrodowe zostanie wykonane pod kontrolą fluoroskopii i ICE, a następnie systemowa heparyna utrzyma czas krzepnięcia aktywowanego na poziomie 300-350 sekund. Dwupłatkowe mapy elektroanatomiczne zostaną stworzone za pomocą systemu CARTO® 3 i cewników mapowania wysokiej gęstości. ICE będzie systematycznie używany do prowadzenia przezprzegrodowego, nawigacji cewnika oraz monitorowania wysięku osierdziowego, odległości tylnej ściany od przełyku, wymiarów ujść żył płucnych i funkcji zastawkowych przed, w trakcie i po ablacji. Echokardiogram przezklatkowy zostanie wykonany bezpośrednio po zabiegu lub przed wypisem w celu wykrycia powikłań.

Mapowanie nietypowego AFL lub częstoskurczu przedsionkowego będzie zgodne z ustalonymi protokołami z wcześniejszych prac badaczy. Jeśli pacjent jest w rytmie zatokowym, arytmia zostanie wywołana za pomocą stymulacji przedsionkowej i wlewu izoproterenolu. Mapowanie aktywacji wysokiej gęstości i entrainment zostanie wykonane w celu scharakteryzowania obwodu reentry lub zlokalizowanego reentry, z analizą odstępu post-pacing (PPI) w wielu miejscach; PPI w granicach 20 ms od długości cyklu tachykardii będzie uważane za znajdujące się w obwodzie. Obwody zostaną sklasyfikowane jako makro-reentry lub zlokalizowane reentry na podstawie wzorów aktywacji.

Po zidentyfikowaniu krytycznego przesmyku lub źródła ogniskowego, cewnik Dual Energy STSF podłączony do generatora TRUPULSE™ zostanie użyty do dostarczenia punkt po punkcie PFA wzdłuż docelowej linii bloku lub granicy strefy krytycznej, mając na celu przerwanie pętli reentry lub napędu ogniskowego. Zmiany będą stosowane w odstępach około 3-5 mm z utrzymaną siłą kontaktu 10-20 g. Dostawa impulsów i indeksy znaczników (PF Index/RF Tag Index) będą miareczkowane zgodnie z lokalizacją anatomiczną, z wyższymi celami indeksu w miejscach przednich i niższymi w obszarach tylnej ściany w pobliżu przełyku. Maksymalna liczba aplikacji na lokalizację będzie z góry zdefiniowana. Ostrym punktem końcowym jest zakończenie i nieindukowalność nietypowego AFL oraz wykazanie dwukierunkowego bloku przewodzenia przez jakiekolwiek zmiany liniowe, potwierdzone mapowaniem aktywacji i różnicową stymulacją. Jeśli AFL się nie zakończy lub nie można osiągnąć bloku dwukierunkowego po do dwóch przejść PFA, konwencjonalna RFA przy użyciu tego samego cewnika i generatora będzie dozwolona jako strategia ratunkowa i uznana za ostrą porażkę leczenia dla pierwszorzędowego punktu końcowego skuteczności.

Po ablacji test indukowalności zostanie przeprowadzony z użyciem stymulacji przedsionkowej z wybuchami, z lub bez izoproterenolu, aby potwierdzić nieindukowalność nietypowego AFL. Powikłania okołooperacyjne i zdarzenia związane z urządzeniem będą starannie monitorowane i rejestrowane. Pierwotne zdarzenia niepożądane obejmują poważne powikłania, takie jak tamponada serca, udar lub przejściowy atak niedokrwienny, poważne powikłania naczyniowe, przetoka przedsionkowo-przełykowa, zwężenie żyły płucnej oraz zgon związany z zabiegiem lub urządzeniem, między innymi, występujące w ciągu 7 dni od ablacji indeksowej (lub do 90 dni dla opóźnionych zdarzeń w razie potrzeby). Nadzór bezpieczeństwa obejmie wcześniej określone raportowanie dla sponsora, instytucjonalnej komisji etycznej i organów regulacyjnych, a także okresowy przegląd przez niezależną Radę Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (DSMB) z planowanymi pośrednimi analizami bezpieczeństwa.

Wszyscy uczestnicy będą obserwowani klinicznie przez 12 miesięcy po zabiegu indeksowym. 12-odprowadzeniowe EKG zostanie wykonane przed wypisem ze szpitala. Wizyty kontrolne w trybie ambulatoryjnym będą odbywać się około 2 tygodni po PFA, a następnie co 1-3 miesiące. Podczas każdej wizyty oceniane będą objawy, leki i zdarzenia niepożądane oraz rejestrowane EKG. 14-dniowe monitorowanie Holtera będzie planowane w 3, 6, 9 i 12 miesiącu, a dodatkowe 24-godzinne Holter lub monitorowanie zdarzeń będzie wykonywane w przypadku objawowych epizodów. Nawracające AF/AFL definiuje się jako jakąkolwiek tachyaritmię przedsionkową (AF, częstoskurcz przedsionkowy lub AFL) trwającą >30 sekund po 3-miesięcznym okresie wyciszenia.

Rezonans magnetyczny serca z późnym wzmocnieniem gadoliny zostanie wykonany na początku oraz 3 i 12 miesięcy po ablacji w celu ilościowego określenia obciążenia blizną przedsionkową i oceny zmian w rozkładzie blizn oraz trwałości zmian w czasie. Biomarkery krwi (w tym enzymy wątrobowe, enzymy sercowe, markery zapalne i haptoglobina) będą pobierane przed i po ablacji oraz w 3, 6, 9 i 12 miesiącu w celu scharakteryzowania uszkodzenia mięśnia sercowego i odpowiedzi zapalnej na ablację dwuenergetyczną.

Wszystkim pacjentom zostanie zalecone poddanie się powtórnemu badaniu elektrofizjologicznemu i powtórnemu mapowaniu elektroanatomicznemu około 3 miesięcy (±4 tygodnie) w celu bezpośredniej oceny trwałości zmian liniowych PFA i potwierdzenia trwałego bloku dwukierunkowego przez wcześniejsze linie ablacji. W przypadku ponownego połączenia wcześniejszych linii PFA, dokończenie RFA zostanie wykonane według uznania badacza. Jednak ponowne połączenie bez udokumentowanej arytmii przedsionkowej trwającej >30 sekund nie będzie liczone jako nawrót kliniczny dla drugorzędowego punktu końcowego skuteczności.

Pierwszorzędowy punkt końcowy bezpieczeństwa to częstość wcześniej zdefiniowanych pierwotnych zdarzeń niepożądanych w ciągu 7 dni od zabiegu indeksowego. Pierwszorzędowy punkt końcowy skuteczności to ostry sukces proceduralny, zdefiniowany jako zakończenie i nieindukowalność nietypowego AFL z potwierdzonym blokiem dwukierunkowym przez linie ablacji pod koniec zabiegu. Punkty końcowe drugorzędowe obejmują wolność od nawracających arytmii przedsionkowych w 12 miesięcy, trwałość zmian liniowych w powtórnym mapowaniu, zmiany blizny przedsionkowej w MRI, profil biomarkerów seryjnych oraz poważne zdarzenia niepożądane związane z zabiegiem i/lub urządzeniem badawczym.

To badanie wykonalności ma na celu wygenerowanie prospektywnych danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa, ostrego sukcesu proceduralnego, wyników arytmii, trwałości zmian oraz odpowiedzi mięśnia sercowego/zapalnej związanej z punkt po punkcie PFA przy użyciu systemu BWI Dual Energy u pacjentów z nawracającym nietypowym AFL po wcześniejszej ablacji. Oczekuje się, że wyniki poszerzą wiedzę dla przyszłych większych badań i mogą pomóc w udoskonaleniu strategii ablacji i parametrów dostarczania energii dla złożonych tachyaritmii przedsionkowych po ablacji.