재발성 비정형 심방조동에 대한 펄스-필드 절제술

비정형 심방조동(AFL)은 심방세동(AF) 또는 심방조동(AFL)에 대한 기존의 카테터 절제술 후에 자주 발생하는 어려운 심방빈맥입니다. 기존의 고주파 절제술(RFA)은 가변적인 병변 크기와 깊이, 지속적인 관통성 선형 차단 달성의 어려움, 그리고 식도, 횡격막신경, 관상동맥과 같은 인접 구조물에 대한 부수적 손상 위험으로 인해 제한될 수 있습니다. 이러한 제한점은 재발성 비정형 심방조동에서 특히 중요합니다. 이 경우 복잡한 대재진입 또는 국소 재진입 회로가 종종 기존 절제 흉터를 따라나 좌심방 후벽과 폐정맥의 심외막 전도 영역에 형성되어 지속적인 절제를 달성하기 어렵게 만듭니다.

펄스필드 절제술(PFA)은 비열적 비가역적 전기천공을 기반으로 하며, 비심장 조직을 보호하면서 심근에 선택적인 손상을 입히며 깊고 연속적인 병변을 생성할 수 있는 유망한 기술로 부상했습니다. 점별 PFA 시스템에 대한 초기 임상 경험은 재발성 AF 또는 AFL 환자에서 폐정맥 격리 및 선형 절제에 대해 높은 급성 및 만성 성공률과 낮은 합병증 발생률을 보여주었습니다. 이러한 데이터는 국소 PFA가 기존 열에너지원의 일부 안전성 및 효능 제한점을 극복할 수 있음을 시사합니다.

이 단일기관, 전향적, 비무작위, 단일군 임상 연구는 지난 5년 이내에 이전 AF/AFL 절제 후 임상적으로 기록된 재발성 비정형 심방조동이 있고 선택적 재절제가 예정된 약 30명의 성인 환자를 등록할 것입니다. 연구 시스템은 Biosense Webster 이중 에너지 펄스필드/고주파 절제 시스템으로, TRUPULSE™ 발생기, 이중 에너지 THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) 카테터, 그리고 VISITAG SURPOINT™ 모듈이 장착된 CARTO™ 3 시스템으로 구성됩니다. 표준 치료 보조 장치(예: OCTARAY™ 매핑 카테터, DECANAV™ 진단 카테터, VIZIGO™ 시스, 그리고 심장내 초음파[ICE] 카테터)가 적절히 사용될 것입니다.

적격 대상자는 18세 이상이며, 이전 폐정맥 격리 및/또는 AFL 절제 후 ECG 또는 전기생리학적 검사로 기록된 재발성 비정형 심방조동(간극 재진입, 주변, 지붕 의존성, 양심방, 또는 흉터 관련 회로 포함)이 있고, 동의서 제공 및 추적 관찰 완료에 동의하고 능력이 있는 자입니다. 주요 배제 기준에는 가역적 원인에 의한 AFL, 최근 주요 심장 사건 또는 수술, 중증 구조적 심장병(예: 중증 판막질환, 비후성 심근병증, 현저히 확대된 좌심방), 중증 심실 기능 장애, 중증 폐 또는 신장 질환, 활동성 악성 종양 또는 감염, 치료받지 않은 중증 수면무호흡증, 항응고제 금기, 임신, 취약 계층, 그리고 제한된 기대 수명이 포함됩니다.

동의서 서명 후, 대상자는 절제 시술 최소 하루 전에 12-유도 심전도, 14일 홀터 모니터링, 경흉 심초음파, 경식도 심초음파, 그리고 심장 MRI를 포함한 기초 평가를 받게 됩니다. 경구 항응고제 치료는 지침 기반 관행에 따라 관리되며, 시술 전 최소 4주간의 항응고제 투여와 현재 임상 기준에 따른 시술 후 지속적 항응고제 투여가 이루어질 것입니다.

주요 시술은 전신 마취 또는 심부 진정 하에 수행됩니다. 굴곡 가능한 10극 카테터가 관상정맥동에 위치할 것입니다. 형광투시 및 ICE 유도 하에 이중 경중격 천자가 수행된 후, 활성화 응고 시간을 300-350초로 유지하기 위해 전신 헤파린화가 이루어질 것입니다. 양심방 전기해부학적 지도는 CARTO® 3 시스템과 고밀도 매핑 카테터를 사용하여 생성될 것입니다. ICE는 경중격 천자 유도, 카테터 내비게이션, 그리고 절제 전, 중, 후 심막 삼출액, 후벽-식도 거리, 폐정맥 입구 치수, 그리고 판막 기능 감시를 위해 체계적으로 사용될 것입니다. 경흉 심초음파는 시술 직후 또는 퇴원 전에 합병증 감지를 위해 수행될 것입니다.

비정형 심방조동 또는 심방빈맥의 매핑은 연구자들의 이전 작업에서 확립된 프로토콜을 따를 것입니다. 환자가 동율인 경우, 심방 페이싱과 이소프로테레놀 주입을 사용하여 부정맥을 유도할 것입니다. 고밀도 활성화 및 엔트레인먼트 매핑이 재진입 회로 또는 국소 재진입을 특성화하기 위해 수행되며, 여러 부위에서 페이싱 후 간격(PPI) 분석이 이루어집니다; 빈맥 주기 길이의 20ms 이내인 PPI는 회로 내부로 간주될 것입니다. 회로는 활성화 패턴에 따라 대재진입 또는 국소 재진입으로 분류될 것입니다.

중요한 협부 또는 국소 원인이 확인되면, TRUPULSE™ 발생기에 연결된 이중 에너지 STSF 카테터를 사용하여 표적 차단선 또는 중요 구역 경계를 따라 점별 PFA를 시행하여 재진입 고리 또는 국소 구동자를 차단하는 것을 목표로 할 것입니다. 병변은 접촉 압력을 10-20g으로 유지하며 약 3-5mm 간격으로 적용될 것입니다. 펄스 전달 및 태그 지수(PF 지수/RF 태그 지수)는 해부학적 위치에 따라 조정되며, 전방 부위에서는 더 높은 지표 목표를, 식도 근처 후벽 영역에서는 더 낮은 목표를 설정합니다. 위치당 최대 적용 횟수가 미리 정의될 것입니다. 급성 종점은 비정형 심방조동의 종료 및 비유도성과 활성화 매핑 및 차등 페이싱으로 확인된 모든 선형 병변을 가로지르는 양방향 전도 차단의 증명입니다. 최대 두 차례의 PFA 시도 후에도 AFL이 종료되지 않거나 양방향 차단을 달성할 수 없는 경우, 동일한 카테터와 발생기를 사용한 기존 RFA가 대체 전략으로 허용되며 주요 효능 종점에 대한 급성 치료 실패로 간주될 것입니다.

절제 후, 비정형 심방조동의 비유도성을 확인하기 위해 이소프로테레놀 투여 유무와 관계없이 심방 버스트 페이싱을 통한 유도성 검사가 수행될 것입니다. 시술 주변 합병증 및 장치 관련 사건은 신중하게 모니터링되고 기록될 것입니다. 주요 유해 사건에는 주요 절제 시술 후 7일 이내에 발생하는 심장압전, 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작, 주요 혈관 합병증, 심방식도 누공, 폐정맥 협착, 그리고 시술 또는 장치 관련 사망 등이 포함됩니다(지연 사건의 경우 적절히 최대 90일까지). 안전 감독에는 스폰서, 기관 심사위원회, 규제 당국에 대한 사전 지정 보고, 그리고 계획된 중간 안전 분석을 포함한 독립적인 데이터 및 안전 모니터링 위원회(DSMB)의 정기적 검토가 포함될 것입니다.

모든 대상자는 주요 시술 후 12개월 동안 임상적으로 추적 관찰될 것입니다. 12-유도 심전도는 퇴원 전에 획득될 것입니다. 외래 추적 방문은 PFA 후 약 2주, 그리고 그 후 매 1-3개월마다 이루어질 것입니다. 각 방문 시 증상, 약물, 그리고 유해 사건이 평가되고 심전도가 기록될 것입니다. 14일 홀터 모니터링은 3, 6, 9, 12개월에 예정되며, 증상이 있는 에피소드에 대해서는 추가 24시간 홀터 또는 이벤트 모니터링이 수행될 것입니다. 재발성 AF/AFL은 3개월 공백 기간 후 30초 이상 지속되는 모든 심방빈맥(AF, 심방빈맥, 또는 AFL)으로 정의됩니다.

심장 MRI와 지연 가돌리늄 조영 증강은 기초선 및 절제 후 3개월과 12개월에 수행되어 심방 흉터 부담을 정량화하고 시간에 따른 흉터 분포 및 병변 지속성 변화를 평가할 것입니다. 혈액 생체표지자(간효소, 심장효소, 염증 표지자, 그리고 합토글로빈 포함)는 절제 전후 및 3, 6, 9, 12개월에 수집되어 이중 에너지 절제에 대한 심근 손상 및 염증 반응을 특성화할 것입니다.

모든 환자는 약 3개월(±4주)에 반복 전기생리학적 검사 및 반복 전기해부학적 매핑을 받도록 권장되어, PFA 선형 병변의 지속성을 직접 평가하고 이전 절제선을 가로지르는 지속적 양방향 차단을 확인할 것입니다. 이전 PFA 선의 재연결 경우, 연구자의 재량에 따라 보완 RFA가 수행될 것입니다. 그러나, 30초 이상 지속되는 문서화된 심방 부정맥 없이 재연결된 경우는 2차 효능 종점에 대한 임상적 재발로 간주되지 않을 것입니다.

주요 안전 종점은 주요 시술 후 7일 이내에 사전 정의된 주요 유해 사건의 발생률입니다. 주요 효능 종점은 급성 시술 성공으로, 시술 종료 시 확인된 절제선을 가로지르는 양방향 차단과 함께 비정형 심방조동의 종료 및 비유도성으로 정의됩니다. 2차 종점에는 12개월 시점의 재발성 심방 부정맥으로부터의 자유, 반복 매핑에서의 선형 병변 지속성, MRI상 심방 흉터 변화, 연속 생체표지자 프로필, 그리고 시술 및/또는 연구 장치와 관련된 중대한 유해 사건이 포함됩니다.

이 타당성 연구는 이전 절제 후 재발성 비정형 심방조동 환자에서 BWI 이중 에너지 시스템을 사용한 점별 PFA와 관련된 안전성, 급성 시술 성공, 부정맥 결과, 병변 지속성, 그리고 심근/염증 반응에 대한 전향적 임상 데이터를 생성하도록 설계되었습니다. 결과는 향후 더 큰 연구에 정보를 제공할 것으로 예상되며, 복잡한 절제 후 심방빈맥에 대한 절제 전략 및 에너지 전달 매개변수를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.