Ablação por Campo Pulsado para Flutter Auricular Atípico Recorrente

A flutter auricular atípico (AFL) é uma taquiarritmia auricular desafiadora que ocorre frequentemente após ablação por cateter prévia para fibrilhação auricular (FA) ou AFL. A ablação por radiofrequência (RFA) convencional pode ser limitada pelo tamanho e profundidade variáveis da lesão, dificuldade em alcançar bloqueio linear transmural duradouro e o risco de lesão colateral de estruturas adjacentes, como o esófago, o nervo frénico e as artérias coronárias. Estas limitações são particularmente importantes no AFL atípico recorrente, onde circuitos de reentrada macro ou localizados complexos frequentemente se formam ao longo de cicatrizes de ablação prévia ou em regiões de condução epicárdica no átrio esquerdo posterior e veias pulmonares, tornando difícil alcançar ablação duradoura.

A ablação por campo pulsado (PFA), baseada na eletroporação irreversível não térmica, surgiu como uma técnica promissora que pode criar lesões profundas e contíguas com lesão miocárdica preferencial, poupando tecidos não cardíacos. A experiência clínica inicial com sistemas de PFA ponto a ponto demonstrou elevadas taxas de sucesso agudo e crónico para isolamento da veia pulmonar e ablação linear com baixas taxas de complicação em doentes com FA ou AFL recorrente após ablação prévia. Estes dados sugerem que a PFA focal pode superar algumas das limitações de segurança e eficácia das fontes de energia térmica convencionais.

Esta investigação clínica monocêntrica, prospetiva, não randomizada, de braço único irá recrutar aproximadamente 30 doentes adultos com AFL atípico recorrente clinicamente documentado após ablação prévia de FA/AFL dentro de 5 anos, que estão agendados para ablação de repetição eletiva. O sistema em investigação é o Sistema de Ablação por Campo Pulsado/Radiofrequência de Dupla Energia da Biosense Webster, composto pelo Gerador TRUPULSE™, o cateter de Dupla Energia THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) e o Sistema CARTO™ 3 com Módulo VISITAG SURPOINT™. Dispositivos adjuvantes padrão (por exemplo, cateter de mapeamento OCTARAY™, cateter de diagnóstico DECANAV™, bainha VIZIGO™ e cateter de ecocardiografia intracardíaca [ICE]) serão utilizados conforme apropriado.

Os sujeitos elegíveis têm ≥18 anos de idade com AFL atípico recorrente documentado por ECG ou estudo eletrofisiológico após isolamento da veia pulmonar e/ou ablação de AFL prévia, incluindo circuitos de reentrada por gap, perimetral, dependente do teto, biatrial ou relacionados com cicatriz, e que estão dispostos e aptos a fornecer consentimento informado e completar o seguimento. Critérios-chave de exclusão incluem AFL devido a causas reversíveis, eventos cardíacos maiores ou cirurgia recentes, doença cardíaca estrutural significativa (por exemplo, doença valvular grave, miocardiopatia hipertrófica, átrio esquerdo marcadamente aumentado), disfunção ventricular grave, doença pulmonar ou renal significativa, neoplasia maligna ou infeção ativa, apneia do sono grave não tratada, contraindicação para anticoagulação, gravidez, populações vulneráveis e esperança de vida limitada.

Após assinatura do consentimento informado, os sujeitos realizarão avaliações basais incluindo ECG de 12 derivações, monitorização Holter de 14 dias, ecocardiografia transtorácica, ecocardiografia transesofágica e ressonância magnética cardíaca pelo menos um dia antes do procedimento de ablação. A anticoagulação oral será gerida de acordo com a prática baseada em diretrizes, com pelo menos 4 semanas de anticoagulação pré-procedimento e anticoagulação pós-procedimento continuada de acordo com os padrões clínicos atuais.

O procedimento índice será realizado sob anestesia geral ou sedação profunda. Um cateter decapolar deflectável será posicionado no seio coronário. Punção transseptal dupla será realizada sob orientação fluoroscópica e de ICE, seguida de heparinização sistémica para manter um tempo de coagulação ativado de 300-350 segundos. Mapas eletroanatómicos biatriais serão criados com o sistema CARTO® 3 e cateteres de mapeamento de alta densidade. ICE será utilizada sistematicamente para orientação transseptal, navegação do cateter e vigilância de derrame pericárdico, distância parede posterior-esófago, dimensões ostiais das veias pulmonares e função valvular antes, durante e após a ablação. Um ecocardiograma transtorácico será realizado imediatamente após o procedimento ou antes da alta para detetar complicações.

O mapeamento de AFL atípico ou taquicardia auricular seguirá protocolos estabelecidos do trabalho prévio dos investigadores. Se o doente estiver em ritmo sinusal, a arritmia será induzida utilizando pacing auricular e infusão de isoproterenol. Mapeamento de ativação e de entrainment de alta densidade será realizado para caracterizar o(s) circuito(s) de reentrada ou reentrada localizada, com análises do intervalo pós-pacing (PPI) em múltiplos locais; um PPI dentro de 20 ms do comprimento do ciclo da taquicardia será considerado dentro do circuito. Os circuitos serão classificados como macro-reentrada ou reentrada localizada com base nos padrões de ativação.

Uma vez identificado o istmo crítico ou fonte focal, o cateter de Dupla Energia STSF ligado ao Gerador TRUPULSE™ será utilizado para administrar PFA ponto a ponto ao longo da linha de bloqueio alvo ou limite da zona crítica, visando interromper o circuito de reentrada ou driver focal. As lesões serão aplicadas com espaçamento de aproximadamente 3-5 mm com força de contacto mantida a 10-20 g. A administração de pulsos e índices de etiqueta (Índice PF/Índice de Etiqueta RF) serão titulados de acordo com a localização anatómica, com alvos de índice mais elevados em locais anteriores e alvos mais baixos em regiões da parede posterior próximas do esófago. Um número máximo de aplicações por local será pré-definido. O endpoint agudo é a terminação e não indutibilidade do AFL atípico e demonstração de bloqueio de condução bidirecional através de qualquer lesão linear, confirmado por mapeamento de ativação e pacing diferencial. Se o AFL não terminar ou o bloqueio bidirecional não puder ser alcançado após até duas passagens de PFA, RFA convencional utilizando o mesmo cateter e gerador será permitida como estratégia de salvamento e considerada falha de tratamento agudo para o endpoint de eficácia primário.

Após ablação, o teste de indutibilidade será realizado com pacing auricular em rajada, com ou sem isoproterenol, para confirmar a não indutibilidade do AFL atípico. Complicações peri-procedimento e eventos relacionados com o dispositivo serão cuidadosamente monitorizados e registados. Eventos adversos primários incluem complicações maiores como tamponamento cardíaco, acidente vascular cerebral ou ataque isquémico transitório, complicações vasculares maiores, fístula atrioesofágica, estenose da veia pulmonar e morte relacionada com o procedimento ou dispositivo, entre outros, ocorrendo dentro de 7 dias da ablação índice (ou até 90 dias para eventos tardios conforme apropriado). A supervisão de segurança incluirá comunicação pré-especificada ao promotor, comissão de revisão institucional e autoridades reguladoras, bem como revisão periódica por um Conselho de Monitorização de Dados e Segurança (DSMB) independente com análises de segurança intercalares planeadas.

Todos os sujeitos serão seguidos clinicamente durante 12 meses após o procedimento índice. Um ECG de 12 derivações será obtido antes da alta hospitalar. As consultas de seguimento em ambulatório ocorrerão aproximadamente 2 semanas após PFA e depois a cada 1-3 meses. Em cada consulta, sintomas, medicações e eventos adversos serão avaliados e ECGs registados. Monitorização Holter de 14 dias será agendada aos 3, 6, 9 e 12 meses, e monitorização Holter de 24 horas adicional ou monitorização de eventos será realizada para episódios sintomáticos. FA/AFL recorrente é definido como qualquer taquiarritmia auricular (FA, taquicardia auricular ou AFL) com duração >30 segundos após um período de branqueamento de 3 meses.

Ressonância magnética cardíaca com realce tardio de gadolínio será realizada na linha de base e aos 3 e 12 meses pós-ablação para quantificar a carga de cicatriz auricular e avaliar alterações na distribuição de cicatriz e durabilidade da lesão ao longo do tempo. Biomarcadores sanguíneos (incluindo enzimas hepáticas, enzimas cardíacas, marcadores inflamatórios e haptoglobina) serão colhidos antes e após ablação e aos 3, 6, 9 e 12 meses para caracterizar lesão miocárdica e respostas inflamatórias à ablação de dupla energia.

A todos os doentes será recomendado realizar um estudo eletrofisiológico de repetição e mapeamento eletroanatómico de repetição aproximadamente aos 3 meses (±4 semanas) para avaliar diretamente a durabilidade das lesões lineares de PFA e confirmar bloqueio bidirecional persistente através de linhas de ablação prévias. Em casos de reconexão de linhas de PFA prévias, RFA de retoque será realizada conforme critério do investigador. No entanto, reconexão sem arritmia auricular documentada com duração >30 segundos não contará como recorrência clínica para o endpoint de eficácia secundário.

O endpoint de segurança primário é a incidência de eventos adversos primários pré-definidos dentro de 7 dias do procedimento índice. O endpoint de eficácia primário é o sucesso procedimental agudo, definido como terminação e não indutibilidade do AFL atípico com bloqueio bidirecional confirmado através de linhas de ablação no final do procedimento. Endpoints secundários incluem liberdade de arritmias auriculares recorrentes aos 12 meses, durabilidade de lesões lineares no mapeamento de repetição, alterações na cicatriz auricular na ressonância magnética, perfis de biomarcadores seriados e eventos adversos graves relacionados com o procedimento e/ou dispositivo em investigação.

Este estudo de viabilidade é desenhado para gerar dados clínicos prospetivos sobre a segurança, sucesso procedimental agudo, resultados de arritmia, durabilidade da lesão e resposta miocárdica/inflamatória associados à PFA ponto a ponto utilizando o sistema de Dupla Energia BWI em doentes com AFL atípico recorrente após ablação prévia. Espera-se que os resultados informem estudos futuros maiores e possam ajudar a refinar estratégias de ablação e parâmetros de administração de energia para taquiarritmias auriculares complexas pós-ablação.