Pulsfältsablation för återkommande atypisk förmaksfladder

Attypisk atrieflimmer (AFL) är en utmanande atritakykardi som ofta uppstår efter tidigare kateterablation för atrieflimmer (AF) eller AFL. Konventionell radiofrekvensablation (RFA) kan begränsas av varierande lesionsstorlek och djup, svårigheter att uppnå varaktig transmural linjär blockering och risken för skador på intilliggande strukturer som matstrupen, nervus phrenicus och kranskärl. Dessa begränsningar är särskilt viktiga vid återkommande attypisk AFL, där komplexa makroreentry- eller lokaliserade reentry-kretsar ofta bildas längs tidigare ablationsärr eller i områden med epikardiell ledning i vänster förmaks bakvägg och lungvenor, vilket gör varaktig ablation svår att uppnå.

Pulsfältsablation (PFA), baserad på icke-termisk irreversibel elektroporering, har framträtt som en lovande teknik som kan skapa djupa, sammanhängande lesioner med preferentiell myokardskada samtidigt som icke-hjärtvävnad skonas. Tidig klinisk erfarenhet med punkt-för-punkt-PFA-system har visat höga akuta och kroniska framgångsprocent för lungvenisolering och linjär ablation med låga komplikationsfrekvenser hos patienter med återkommande AF eller AFL efter tidigare ablation. Dessa data tyder på att fokal PFA kan övervinna vissa av säkerhets- och effektivitetsbegränsningarna hos konventionella termiska energikällor.

Denna encentrums-, prospektiva, icke-randomiserade, enarms kliniska undersökning kommer att inkludera cirka 30 vuxna patienter med kliniskt dokumenterad återkommande attypisk AFL inom 5 år efter tidigare AF/AFL-ablation som är schemalagda för elektiv upprepad ablation. Det undersökta systemet är Biosense Webster Dual Energy Pulsed Field/Radiofrequency Ablation System, bestående av TRUPULSE™-generatorn, Dual Energy THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF)-katetern och CARTO™ 3-systemet med VISITAG SURPOINT™-modulen. Standardbehandlingskompletterande enheter (t.ex. OCTARAY™-mappningskateter, DECANAV™-diagnostisk kateter, VIZIGO™-slida och intrakardiell ekokardiografi [ICE]-kateter) kommer att användas i tillämpliga fall.

Berättigade deltagare är ≥18 år med återkommande attypisk AFL dokumenterad via EKG eller elektrofysiologisk undersökning efter tidigare lungvenisolering och/eller AFL-ablation, inklusive gap-reentry-, perimetral-, takberoende, biatriell eller ärrrelaterade kretsar, och som är villiga och kapabla att ge informerat samtycke och fullfölja uppföljning. Viktiga exklusionskriterier inkluderar AFL på grund av reversibla orsaker, nyligen genomgångna större händelser eller operationer i hjärtat, signifikant strukturell hjärtsjukdom (t.ex. svår klaffsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati, markant förstorad vänster förmak), svår ventrikeldysfunktion, signifikant lungsjukdom eller njursjukdom, aktiv malignitet eller infektion, obehandlad svår sömnapné, kontraindikation mot antikoagulering, graviditet, sårbara populationer och begränsad livslängd.

Efter att ha undertecknat informerat samtycke kommer deltagarna att genomgå basutvärderingar inklusive 12-avlednings-EKG, 14-dagars Holterövervakning, transtorakal ekokardiografi, transesofageal ekokardiografi och magnetkameraundersökning av hjärtat minst en dag före ablationsingreppet. Oral antikoagulering kommer att hanteras enligt riktlinjebaserad praxis, med minst 4 veckors preprocedur antikoagulering och fortsatt postprocedur antikoagulering enligt nuvarande kliniska standarder.

Indexingreppet kommer att utföras under generell anestesi eller djup sedering. En deflekterbar dekapolär kateter kommer att placeras i sinus coronarius. Dubbel transseptalpunktion kommer att utföras under fluoroskopisk och ICE-vägledning, följt av systemisk heparinering för att upprätthålla en aktiverad koagulationstid på 300-350 sekunder. Biatriella elektroanatomiska kartor kommer att skapas med CARTO® 3-systemet och högdensitetsmappningskatetrar. ICE kommer att användas systematiskt för transseptalvägledning, kateternavigering och övervakning av perikardial effusion, avståndet mellan bakvägg och matstrupe, lungvenöstra dimensioner och klafffunktion före, under och efter ablation. En transtorakal ekokardiogram kommer att utföras omedelbart efter ingreppet eller före utskrivning för att upptäcka komplikationer.

Mappning av attypisk AFL eller atritakykardi kommer att följa etablerade protokoll från forskarnas tidigare arbete. Om patienten är i sinusrytm kommer arytmi att induceras med hjälp av förmakspacing och isoproterenolinfusion. Högdensitetsaktiverings- och entrainmentmappning kommer att utföras för att karakterisera reentry-krets(arna) eller lokaliserad reentry, med analys av postpacingintervall (PPI) på flera platser; ett PPI inom 20 ms av takykardicykellängden kommer att betraktas som inom kretsen. Kretsar kommer att klassificeras som makroreentry eller lokaliserad reentry baserat på aktiveringsmönster.

När den kritiska isthmusen eller fokala källan har identifierats kommer Dual Energy STSF-katetern ansluten till TRUPULSE™-generatorn att användas för att leverera punkt-för-punkt-PFA längs den riktade blocklinjen eller gränsen för den kritiska zonen, med målet att avbryta reentry-slingan eller fokal drivare. Lesioner kommer att appliceras med cirka 3-5 mm mellanrum med kontaktkraft bibehållen vid 10-20 g. Pulsleverans och tag-index (PF Index/RF Tag Index) kommer att titreras enligt anatomisk placering, med högre indexmål på anteriora platser och lägre mål på bakväggsregioner nära matstrupen. Ett maximalt antal applikationer per plats kommer att fördefinieras. Det akuta slutpunkten är avslutning och icke-inducerbarhet av attypisk AFL och demonstration av bidirektionell ledningsblockering över eventuell linjär lesion, bekräftad genom aktiveringsmappning och differentiell pacing. Om AFL inte avslutas eller bidirektionell blockering inte kan uppnås efter upp till två pass av PFA kommer konventionell RFA med samma kateter och generator att tillåtas som en räddningsstrategi och betraktas som akut behandlingsmisslyckande för den primära effektivitetsendpunkten.

Efter ablation kommer inducerbarhetstestning att utföras med burstförmakspacing, med eller utan isoproterenol, för att bekräfta icke-inducerbarhet av attypisk AFL. Periprocedurkomplikationer och enhetsrelaterade händelser kommer att noggrant övervakas och registreras. Primära obehagliga händelser inkluderar större komplikationer som kardiac tamponad, stroke eller transitorisk ischemisk attack, större vaskulära komplikationer, atrioesofageal fistel, lungvenstenos och procedur- eller enhetsrelaterad död, bland annat, som inträffar inom 7 dagar efter indexablationen (eller upp till 90 dagar för fördröjda händelser i tillämpliga fall). Säkerhetsövervakning kommer att inkludera förutbestämd rapportering till sponsorn, den institutionella granskningsnämnden och tillsynsmyndigheter, samt periodisk granskning av en oberoende Data and Safety Monitoring Board (DSMB) med planerade interimistiska säkerhetsanalyser.

Alla deltagare kommer att följas kliniskt i 12 månader efter indexproceduren. Ett 12-avlednings-EKG kommer att erhållas före sjukhusutskrivning. Öppenvårdsuppföljningsbesök kommer att ske cirka 2 veckor efter PFA och sedan var 1-3 månad. Vid varje besök kommer symptom, läkemedel och obehagliga händelser att bedömas och EKG registreras. Fjorton dagars Holterövervakning kommer att schemaläggas vid 3, 6, 9 och 12 månader, och ytterligare 24-timmars Holter- eller händelseövervakning kommer att utföras för symptomatiska episoder. Återkommande AF/AFL definieras som någon atritakykardi (AF, atritakykardi eller AFL) som varar >30 sekunder efter en 3-månaders blankingperiod.

Magnetkameraundersökning av hjärtat med försenad gadoliniumförstärkning kommer att utföras vid baslinjen och vid 3 och 12 månader efter ablation för att kvantifiera förmaksärrbelastning och utvärdera förändringar i ärrfördelning och lesionsvaraktighet över tid. Blodbiomarkörer (inklusive leverenzymer, hjärtmuskelezymer, inflammationsmarkörer och haptoglobin) kommer att samlas in före och efter ablation och vid 3, 6, 9 och 12 månader för att karakterisera myokardskada och inflammatoriska svar på dual-energy-ablation.

Alla patienter kommer att rekommenderas att genomgå en upprepad elektrofysiologiundersökning och upprepad elektroanatomisk mappning vid cirka 3 månader (±4 veckor) för att direkt bedöma varaktigheten av PFA-linjärlesioner och bekräfta bestående bidirektionell blockering över tidigare ablationslinjer. I fall av återanslutning av tidigare PFA-linjer kommer påkompletterande RFA att utföras enligt forskarens bedömning. Emellertid kommer återanslutning utan dokumenterad atriarytmi som varar >30 sekunder inte att räknas som en klinisk återkomst för den sekundära effektivitetsendpunkten.

Den primära säkerhetsendpunkten är förekomsten av fördefinierade primära obehagliga händelser inom 7 dagar efter indexproceduren. Den primära effektivitetsendpunkten är akut procedurframgång, definierad som avslutning och icke-inducerbarhet av attypisk AFL med bekräftad bidirektionell blockering över ablationslinjer vid ingreppets slut. Sekundära slutpunkter inkluderar frihet från återkommande atriarytmier vid 12 månader, varaktighet av linjära lesioner vid upprepad mappning, förändringar i förmaksärr på magnetkamera, seriella biomarkörprofiler och allvarliga obehagliga händelser relaterade till proceduren och/eller undersökningsenheten.

Denna genomförbarhetsstudie är utformad för att generera prospektiva kliniska data om säkerhet, akut procedurframgång, arytmiresultat, lesionsvaraktighet och myokard-/inflammatoriskt svar associerat med punkt-för-punkt-PFA med BWI Dual Energy-systemet hos patienter med återkommande attypisk AFL efter tidigare ablation. Resultaten förväntas informera framtida större studier och kan bidra till att förfina ablationsstrategier och energileveransparametrar för komplexa postablation atritakykardier.