Pulsfelt-ablation til tilbagevendende atypisk atrieflimmer

Typisk atrieflimmer (AFL) er en udfordrende atrietakykardi, der ofte opstår efter tidligere kateterablation for atrieflimren (AF) eller AFL. Konventionel radiofrekvensablation (RFA) kan være begrænset af varierende læsionsstørrelse og -dybde, vanskeligheder med at opnå holdbar transmural lineær blokering og risikoen for kollateral skade på tilstødende strukturer som spiserøret, nervus phrenicus og koronararterierne. Disse begrænsninger er særligt vigtige ved tilbagevendende atypisk AFL, hvor komplekse makro-reentry- eller lokaliseret reentry-kredsløb ofte dannes langs tidligere ablationsar eller i regioner med epikardial ledning i bageste venstre atrium og lungevener, hvilket gør holdbar ablation vanskelig at opnå.

Pulsed-field ablation (PFA), baseret på ikke-termisk irreversibel elektroporering, er fremstået som en lovende teknik, der kan skabe dybe, sammenhængende læsioner med foretrukken myokardieskade, mens ikke-hjertevæv skånes. Tidlig klinisk erfaring med punkt-for-punkt PFA-systemer har vist høje akutte og kroniske succesrater for lungeveneisolering og lineær ablation med lave komplikationsrater hos patienter med tilbagevendende AF eller AFL efter tidligere ablation. Disse data tyder på, at fokal PFA kan overvinde nogle af sikkerheds- og effektivitetsbegrænsningerne ved konventionelle termiske energikilder.

Denne single-center, prospektive, ikke-randomiserede, single-arm kliniske undersøgelse vil rekruttere cirka 30 voksne patienter med klinisk dokumenteret tilbagevendende atypisk AFL efter tidligere AF/AFL-ablation inden for 5 år, der er planlagt til elektiv gentagen ablation. Det undersøgende system er Biosense Webster Dual Energy Pulsed Field/Radiofrequency Ablation System, bestående af TRUPULSE™ Generator, Dual Energy THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) kateter og CARTO™ 3 System med VISITAG SURPOINT™ Module. Standardplejetilbehørsenheder (f.eks. OCTARAY™ mappingkateter, DECANAV™ diagnostisk kateter, VIZIGO™ slange og intrakardial ekkokardiografi [ICE] kateter) vil blive brugt efter behov.

Berettigede deltagere er ≥18 år med tilbagevendende atypisk AFL dokumenteret af EKG eller elektrofysiologisk undersøgelse efter tidligere lungeveneisolering og/eller AFL-ablation, inklusive gap-reentry, perimetral, tagafhængig, bi-atrial eller arrelaterede kredsløb, og som er villige og i stand til at give informeret samtykke og gennemføre opfølgning. Nøgleudelukkelseskriterier inkluderer AFL på grund af reversible årsager, nylige større hjertebegivenheder eller kirurgi, signifikant strukturel hjertesygdom (f.eks. svær klapsygdom, hypertrofisk kardiomyopati, markant forstørret venstre atrium), svær ventrikelfunktionsnedsættelse, signifikant lunge- eller nyresygdom, aktiv malignitet eller infektion, ubehandlet svær søvnapnø, kontraindikation mod antikoagulation, graviditet, sårbare populationer og begrænset forventet levetid.

Efter underskrift af informeret samtykke vil deltagerne gennemgå baselinevurderinger inklusive 12-leds EKG, 14-dages Holter-overvågning, transtorakal ekkokardiografi, transøsofageal ekkokardiografi og hjerte-MR mindst en dag før ablationsproceduren. Oral antikoagulation vil blive administreret i henhold til retningslinjebaseret praksis, med mindst 4 ugers præprocedurel antikoagulation og fortsat postprocedurel antikoagulation efter nuværende kliniske standarder.

Indeksproceduren vil blive udført under generel anæstesi eller dyb sedation. En deflekterbar dekapolær kateter vil blive placeret i coronarsinus. Dobbelt transseptal punktering vil blive udført under fluoroskopisk og ICE-vejledning, efterfulgt af systemisk heparinering for at opretholde en aktiveret koaguleringstid på 300-350 sekunder. Bi-atriale elektroanatomiske kort vil blive skabt med CARTO® 3-systemet og højtætheds-mappingkatetre. ICE vil blive brugt systematisk til transseptal vejledning, kateternavigation og overvågning af perikardieffusion, bagvæg-spiserør afstand, lungeveneostiedimensioner og klapfunktion før, under og efter ablation. En transtorakal ekkokardiogram vil blive udført umiddelbart efter proceduren eller før udskrivelse for at detektere komplikationer.

Mapping af atypisk AFL eller atrietakykardi vil følge etablerede protokoller fra forskernes tidligere arbejde. Hvis patienten er i sinusrytme, vil arytmi blive induceret ved hjælp af atrieforstyrrelse og isoproterenol infusion. Højtætheds aktivering og entrainment mapping vil blive udført for at karakterisere reentry-kredsløb(ene) eller lokaliseret reentry, med post-pacing interval (PPI) analyser på flere steder; en PPI inden for 20 ms af takykardi cykluslængde vil blive betragtet inden for kredsløbet. Kredsløb vil blive klassificeret som makro-reentry eller lokaliseret reentry baseret på aktiveringsmønstre.

Når det kritiske isthmus eller fokale kilde er identificeret, vil Dual Energy STSF kateteret tilsluttet TRUPULSE™ Generator blive brugt til at levere punkt-for-punkt PFA langs den målrettede blokeringslinje eller grænse for den kritiske zone, med henblik på at afbryde reentry-løkken eller fokal driver. Læsioner vil blive anvendt med cirka 3-5 mm afstand med kontaktkraft opretholdt ved 10-20 g. Pulslevering og tagindeks (PF Index/RF Tag Index) vil blive titreret i henhold til anatomisk placering, med højere indeksmål ved anteriore steder og lavere mål ved bagvægsregioner nær spiserøret. Et maksimalt antal applikationer pr. placering vil blive foruddefineret. Det akutte endepunkt er terminering og ikke-inducerbarhed af atypisk AFL og demonstration af bidirektionel ledningsblokering på tværs af enhver lineær læsion, bekræftet af aktiveringsmapping og differentiel pacing. Hvis AFL ikke terminerer eller bidirektionel blokering ikke kan opnås efter op til to gennemgange af PFA, vil konventionel RFA ved hjælp af samme kateter og generator være tilladt som en bail-out strategi og betragtes som akut behandlingsfiasko for det primære effektivitetsendepunkt.

Efter ablation vil inducerbarhedstest blive udført med burst atrieforstyrrelse, med eller uden isoproterenol, for at bekræfte ikke-inducerbarhed af atypisk AFL. Periprocedurelle komplikationer og enhedsrelaterede hændelser vil blive omhyggeligt overvåget og registreret. Primære uønskede hændelser inkluderer større komplikationer som kardial tamponade, apopleksi eller transient iskæmisk anfald, større vaskulære komplikationer, atrioøsofageal fistel, lungevenestenose og procedure- eller enhedsrelateret død, blandt andre, der forekommer inden for 7 dage efter indeksablationen (eller op til 90 dage for forsinkede hændelser efter behov). Sikkerhedsovervågning vil inkludere forudbestemt rapportering til sponsoren, institutionelt gennemgangsudvalg og reguleringsmyndigheder, samt periodisk gennemgang af et uafhængigt Data and Safety Monitoring Board (DSMB) med planlagte midlertidige sikkerhedsanalyser.

Alle deltagere vil blive fulgt klinisk i 12 måneder efter indeksproceduren. Et 12-leds EKG vil blive opnået før hospitalsudskrivelse. Ambulante opfølgningsbesøg vil finde sted cirka 2 uger efter PFA og derefter hver 1-3 måneder. Ved hvert besøg vil symptomer, medicin og uønskede hændelser blive vurderet og EKG'er registreret. Fjorten-dages Holter-overvågning vil blive planlagt ved 3, 6, 9 og 12 måneder, og yderligere 24-timers Holter eller begivenhedsovervågning vil blive udført for symptomatiske episoder. Tilbagevendende AF/AFL defineres som enhver atrietakykardi (AF, atrietakykardi eller AFL) varer >30 sekunder efter en 3-måneders blankingperiode.

Hjerte-MR med sent gadoliniumforstærkning vil blive udført ved baseline og ved 3 og 12 måneder post-ablation for at kvantificere atrieskarbyrde og evaluere ændringer i skarfordeling og læsionsholdbarhed over tid. Blodbiomarkører (inklusive leverenzymer, hjerteenzymer, inflammatoriske markører og haptoglobin) vil blive indsamlet før og efter ablation og ved 3, 6, 9 og 12 måneder for at karakterisere myokardieskade og inflammatoriske responser til dual-energy ablation.

Alle patienter vil blive anbefalet at gennemgå en gentagen elektrofysiologisk undersøgelse og gentagen elektroanatomisk mapping ved cirka 3 måneder (±4 uger) for direkte at vurdere holdbarheden af PFA lineære læsioner og bekræfte vedvarende bidirektionel blokering på tværs af tidligere ablationslinjer. I tilfælde af genforbindelse af tidligere PFA-linjer vil touch-up RFA blive udført efter forskerens skøn. Dog vil genforbindelse uden dokumenteret atriearytmi varer >30 sekunder ikke tælle som en klinisk tilbagefald for det sekundære effektivitetsendepunkt.

Det primære sikkerhedsendepunkt er incidensen af foruddefinerede primære uønskede hændelser inden for 7 dage efter indeksproceduren. Det primære effektivitetsendepunkt er akut procedurel succes, defineret som terminering og ikke-inducerbarhed af atypisk AFL med bekræftet bidirektionel blokering på tværs af ablationslinjer ved procedurens afslutning. Sekundære endepunkter inkluderer frihed fra tilbagevendende atriearytmier ved 12 måneder, holdbarhed af lineære læsioner på gentagen mapping, ændringer i atrieskar på MR, serielle biomarkørprofiler og alvorlige uønskede hændelser relateret til proceduren og/eller undersøgende enhed.

Denne gennemførlighedsundersøgelse er designet til at generere prospektive kliniske data om sikkerhed, akut procedurel succes, arytmiresultater, læsionsholdbarhed og myokardie/inflammatorisk respons forbundet med punkt-for-punkt PFA ved hjælp af BWI Dual Energy-systemet hos patienter med tilbagevendende atypisk AFL efter tidligere ablation. Resultaterne forventes at informere fremtidige større studier og kan hjælpe med at forfine ablationsstrategier og energileveringsparametre for komplekse post-ablation atrietakykardier.