Ablación por Campo Pulsado para el Aleteo Auricular Atípico Recurrente

El aleteo auricular atípico (AAA) es una taquiarritmia auricular compleja que ocurre frecuentemente tras una ablación con catéter previa por fibrilación auricular (FA) o AAA.
La ablación por radiofrecuencia convencional (ARC) puede verse limitada por el tamaño y profundidad variables de las lesiones, la dificultad para lograr un bloqueo lineal transmural duradero y el riesgo de lesión colateral a estructuras adyacentes como el esófago, el nervio frénico y las arterias coronarias.
Estas limitaciones son particularmente importantes en el AAA atípico recurrente, donde a menudo se forman circuitos de reentrada macro o localizados complejos a lo largo de cicatrices de ablación previas o en regiones de conducción epicárdica en la aurícula izquierda posterior y las venas pulmonares, lo que dificulta lograr una ablación duradera.

La ablación por campo pulsado (ACP), basada en la electroporación irreversible no térmica, ha surgido como una técnica prometedora que puede crear lesiones profundas y contiguas con daño miocárdico preferencial mientras preserva los tejidos no cardíacos.
La experiencia clínica temprana con sistemas de ACP punto por punto ha demostrado altas tasas de éxito agudo y crónico para el aislamiento de venas pulmonares y la ablación lineal con bajas tasas de complicaciones en pacientes con FA o AAA recurrente tras ablación previa.
Estos datos sugieren que la ACP focal puede superar algunas de las limitaciones de seguridad y eficacia de las fuentes de energía térmica convencionales.

Esta investigación clínica de centro único, prospectiva, no aleatorizada y de un solo brazo incluirá aproximadamente 30 pacientes adultos con AAA atípico recurrente documentado clínicamente tras ablación previa de FA/AAA dentro de los 5 años anteriores que estén programados para una ablación repetida electiva.
El sistema de investigación es el Sistema de Ablación por Campo Pulsado/Radiofrecuencia de Energía Dual de Biosense Webster, que consta del Generador TRUPULSE™, el catéter de Energía Dual THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) y el Sistema CARTO™ 3 con el Módulo VISITAG SURPOINT™.
Se utilizarán dispositivos adyuvantes estándar (por ejemplo, catéter de mapeo OCTARAY™, catéter de diagnóstico DECANAV™, vaina VIZIGO™ y catéter de ecocardiografía intracardíaca [ICE]) según corresponda.

Los sujetos elegibles tienen ≥18 años de edad con AAA atípico recurrente documentado por ECG o estudio electrofisiológico tras aislamiento de venas pulmonares y/o ablación de AAA previos, incluidos circuitos de reentrada por brecha, perimetrales, dependientes del techo, bi-auriculares o relacionados con cicatrices, y que estén dispuestos y sean capaces de proporcionar consentimiento informado y completar el seguimiento.
Los criterios clave de exclusión incluyen AAA debido a causas reversibles, eventos cardíacos mayores o cirugía reciente, enfermedad cardíaca estructural significativa (por ejemplo, valvulopatía grave, miocardiopatía hipertrófica, aurícula izquierda marcadamente agrandada), disfunción ventricular grave, enfermedad pulmonar o renal significativa, neoplasia maligna o infección activa, apnea del sueño grave no tratada, contraindicación para la anticoagulación, embarazo, poblaciones vulnerables y esperanza de vida limitada.

Tras firmar el consentimiento informado, los sujetos se someterán a evaluaciones basales que incluyen ECG de 12 derivaciones, monitorización Holter de 14 días, ecocardiografía transtorácica, ecocardiografía transesofágica y resonancia magnética cardíaca al menos un día antes del procedimiento de ablación.
La anticoagulación oral se manejará de acuerdo con la práctica basada en guías, con al menos 4 semanas de anticoagulación preprocedimiento y anticoagulación postprocedimiento continuada según los estándares clínicos actuales.

El procedimiento índice se realizará bajo anestesia general o sedación profunda.
Se colocará un catéter decapolar deflectable en el seno coronario.
Se realizará una doble punción transeptal bajo guía fluoroscópica y de ICE, seguida de heparinización sistémica para mantener un tiempo de coagulación activado de 300-350 segundos.
Se crearán mapas electroanatómicos bi-auriculares con el sistema CARTO® 3 y catéteres de mapeo de alta densidad.
Se utilizará ICE sistemáticamente para la guía transeptal, navegación del catéter y vigilancia del derrame pericárdico, distancia pared posterior-esófago, dimensiones ostiales de las venas pulmonares y función valvular antes, durante y después de la ablación.
Se realizará un ecocardiograma transtorácico inmediatamente después del procedimiento o antes del alta para detectar complicaciones.

El mapeo del AAA atípico o la taquicardia auricular seguirá los protocolos establecidos del trabajo previo de los investigadores.
Si el paciente está en ritmo sinusal, se inducirá la arritmia mediante estimulación auricular e infusión de isoproterenol.
Se realizará mapeo de activación y arrastre de alta densidad para caracterizar el(los) circuito(s) de reentrada o la reentrada localizada, con análisis del intervalo post-estimulación (PPI) en múltiples sitios; un PPI dentro de los 20 ms de la longitud del ciclo de taquicardia se considerará dentro del circuito.
Los circuitos se clasificarán como macro-reentrantes o reentrada localizada según los patrones de activación.

Una vez identificado el istmo crítico o la fuente focal, se utilizará el catéter STSF de Energía Dual conectado al Generador TRUPULSE™ para administrar ACP punto por punto a lo largo de la línea de bloqueo objetivo o el límite de la zona crítica, con el objetivo de interrumpir el bucle de reentrada o el conductor focal.
Las lesiones se aplicarán con un espaciado aproximado de 3-5 mm manteniendo una fuerza de contacto de 10-20 g.
La administración de pulsos y los índices de etiqueta (Índice PF/Índice de Etiqueta RF) se titularán según la ubicación anatómica, con objetivos de índice más altos en sitios anteriores y objetivos más bajos en regiones de la pared posterior cerca del esófago.
Se predefinirá un número máximo de aplicaciones por ubicación.
El criterio de valoración agudo es la terminación y no inducibilidad del AAA atípico y la demostración de bloqueo de conducción bidireccional a través de cualquier lesión lineal, confirmado por mapeo de activación y estimulación diferencial.
Si el AAA no termina o no se puede lograr bloqueo bidireccional después de hasta dos pasadas de ACP, se permitirá ARC convencional utilizando el mismo catéter y generador como estrategia de rescate y se considerará fallo agudo del tratamiento para el criterio de valoración de eficacia primario.

Después de la ablación, se realizará una prueba de inducibilidad con estimulación auricular en ráfaga, con o sin isoproterenol, para confirmar la no inducibilidad del AAA atípico.
Las complicaciones peri-procedimiento y los eventos relacionados con el dispositivo se monitorizarán y registrarán cuidadosamente.
Los eventos adversos primarios incluyen complicaciones mayores como taponamiento cardíaco, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, complicaciones vasculares mayores, fístula atrioesofágica, estenosis de venas pulmonares y muerte relacionada con el procedimiento o dispositivo, entre otros, que ocurran dentro de los 7 días posteriores a la ablación índice (o hasta 90 días para eventos tardíos según corresponda).
La supervisión de seguridad incluirá la notificación preespecificada al patrocinador, la junta de revisión institucional y las autoridades reguladoras, así como la revisión periódica por una Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB) independiente con análisis de seguridad intermedios planificados.

Todos los sujetos serán seguidos clínicamente durante 12 meses después del procedimiento índice.
Se obtendrá un ECG de 12 derivaciones antes del alta hospitalaria.
Las visitas de seguimiento ambulatorio ocurrirán aproximadamente 2 semanas después de la ACP y luego cada 1-3 meses.
En cada visita, se evaluarán los síntomas, medicamentos y eventos adversos, y se registrarán los ECG.
Se programará monitorización Holter de 14 días a los 3, 6, 9 y 12 meses, y se realizará monitorización Holter de 24 horas adicional o monitorización de eventos para episodios sintomáticos.
La FA/AAA recurrente se define como cualquier taquiarritmia auricular (FA, taquicardia auricular o AAA) que dure >30 segundos después de un período de blanqueo de 3 meses.

Se realizará resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio en el basal y a los 3 y 12 meses post-ablación para cuantificar la carga de cicatriz auricular y evaluar los cambios en la distribución de la cicatriz y la durabilidad de las lesiones a lo largo del tiempo.
Se recolectarán biomarcadores sanguíneos (incluyendo enzimas hepáticas, enzimas cardíacas, marcadores inflamatorios y haptoglobina) antes y después de la ablación y a los 3, 6, 9 y 12 meses para caracterizar la lesión miocárdica y las respuestas inflamatorias a la ablación de energía dual.

Se recomendará a todos los pacientes que se sometan a un estudio electrofisiológico repetido y mapeo electroanatómico repetido aproximadamente a los 3 meses (±4 semanas) para evaluar directamente la durabilidad de las lesiones lineales de ACP y confirmar el bloqueo bidireccional persistente a través de las líneas de ablación previas.
En casos de reconexión de líneas previas de ACP, se realizará retoque con ARC según criterio del investigador.
Sin embargo, la reconexión sin arritmia auricular documentada que dure >30 segundos no se considerará como recurrencia clínica para el criterio de valoración de eficacia secundario.

El criterio de valoración de seguridad primario es la incidencia de eventos adversos primarios predefinidos dentro de los 7 días posteriores al procedimiento índice.
El criterio de valoración de eficacia primario es el éxito agudo del procedimiento, definido como la terminación y no inducibilidad del AAA atípico con bloqueo bidireccional confirmado a través de las líneas de ablación al final del procedimiento.
Los criterios de valoración secundarios incluyen la ausencia de arritmias auriculares recurrentes a los 12 meses, durabilidad de las lesiones lineales en el mapeo repetido, cambios en la cicatriz auricular en la resonancia magnética, perfiles seriados de biomarcadores y eventos adversos graves relacionados con el procedimiento y/o el dispositivo de investigación.

Este estudio de viabilidad está diseñado para generar datos clínicos prospectivos sobre la seguridad, el éxito agudo del procedimiento, los resultados de arritmia, la durabilidad de las lesiones y la respuesta miocárdica/inflamatoria asociada con la ACP punto por punto utilizando el sistema de Energía Dual de BWI en pacientes con AAA atípico recurrente tras ablación previa.
Se espera que los resultados informen futuros estudios más grandes y puedan ayudar a refinar las estrategias de ablación y los parámetros de administración de energía para taquiarritmias auriculares complejas post-ablación.