Pulzní pole ablace pro recidivující atypický flutter síní

Atypický flutter síní (AFL) je náročná síňová tachyarytmie, která se často vyskytuje po předchozí katetrizační ablaci pro fibrilaci síní (FS) nebo AFL. Konvenční radiofrekvenční ablace (RFA) může být omezena proměnnou velikostí a hloubkou léze, obtížemi při dosažení trvalého transmurálního lineárního bloku a rizikem kolaterálního poškození přilehlých struktur, jako je jícen, frenický nerv a koronární tepny. Tato omezení jsou zvláště důležitá u recidivujícího atypického AFL, kde se složité makro-reentry nebo lokalizované reentry okruhy často tvoří podél předchozích ablačních jizev nebo v oblastech epikardiálního vedení v zadní levé síni a plicních žilách, což ztěžuje dosažení trvalé ablace.

Pulzně-pole ablace (PFA), založená na netermální ireverzibilní elektroporaci, se ukazuje jako slibná technika, která dokáže vytvořit hluboké, souvislé léze s preferenčním postižením myokardu, zatímco nepoškozuje nekardiální tkáně. První klinické zkušenosti s PFA systémy pracujícími bod po bodu prokázaly vysokou akutní a chronickou úspěšnost izolace plicních žil a lineární ablace s nízkou mírou komplikací u pacientů s recidivující FS nebo AFL po předchozí ablaci. Tato data naznačují, že fokální PFA může překonat některá bezpečnostní a účinnostní omezení konvenčních tepelných zdrojů energie.

Tato jednocentrová, prospektivní, nerandomizovaná, jednoramenná klinická studie zařadí přibližně 30 dospělých pacientů s klinicky dokumentovaným recidivujícím atypickým AFL po předchozí ablaci FS/AFL v průběhu 5 let, kteří jsou plánováni na elektivní opakovanou ablaci. Zkoumaný systém je Biosense Webster Dual Energy Pulsed Field/Radiofrequency Ablation System, skládající se z generátoru TRUPULSE™, katétru Dual Energy THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) a systému CARTO™ 3 s modulem VISITAG SURPOINT™. Standardní doplňková zařízení (např. mapovací katétr OCTARAY™, diagnostický katétr DECANAV™, introdukční pouzdro VIZIGO™ a intrakardiální echokardiografický [ICE] katétr) budou použita podle potřeby.

Způsobilí účastníci jsou ≥18 let věku s recidivujícím atypickým AFL dokumentovaným EKG nebo elektrofyziologickou studií po předchozí izolaci plicních žil a/nebo ablaci AFL, včetně gap-reentry, perimetrálních, roof-dependentních, biatriálních nebo jizvou souvisejících okruhů, a kteří jsou ochotni a schopni poskytnout informovaný souhlas a dokončit sledování. Klíčová vylučovací kritéria zahrnují AFL způsobenou reverzibilními příčinami, nedávné závažné kardiální příhody nebo operace, významné strukturální srdeční onemocnění (např. těžké chlopenní onemocnění, hypertrofickou kardiomyopatii, výrazně zvětšenou levou síň), těžkou dysfunkci komor, významné plicní nebo renální onemocnění, aktivní malignitu nebo infekci, neléčenou těžkou spánkovou apnoe, kontraindikaci antikoagulace, těhotenství, zranitelné populace a omezenou délku života.

Po podepsání informovaného souhlasu podstoupí účastníci vstupní vyšetření včetně 12-svodového EKG, 14denního Holterova monitorování, transtorakální echokardiografie, transesofageální echokardiografie a magnetické rezonance srdce nejméně jeden den před ablačním výkonem. Perorální antikoagulace bude řízena podle doporučených postupů, s minimálně 4 týdny předvýkonové antikoagulace a pokračující pooperační antikoagulací podle současných klinických standardů.

Indexový výkon bude proveden v celkové anestezii nebo hluboké sedaci. Deflektabilní dekapolární katétr bude umístěn v koronárním sinu. Dvojitá transseptální punkce bude provedena pod fluoroskopickou a ICE kontrolou, následovaná systémovou heparinizací k udržení aktivovaného koagulačního času 300-350 sekund. Biatriální elektroanatomické mapy budou vytvořeny pomocí systému CARTO® 3 a vysokohustotních mapovacích katétrů. ICE bude systematicky používána pro transseptální navigaci, navigaci katétru a sledování perikardiálního výpotku, vzdálenosti zadní stěny od jícnu, rozměrů ústí plicních žil a funkce chlopní před, během a po ablaci. Transtorakální echokardiogram bude proveden bezprostředně po výkonu nebo před propuštěním k detekci komplikací.

Mapování atypického AFL nebo síňové tachykardie bude následovat ustálené protokoly z předchozí práce vyšetřovatelů. Pokud je pacient v sinusovém rytmu, bude arytmie indukována pomocí síňového pacingu a infuze isoproterenolu. Bude provedeno vysokohustotní aktivační a entrainmentové mapování k charakterizaci reentry okruhů nebo lokalizované reentry, s analýzou post-pacing intervalu (PPI) na více místech; PPI do 20 ms od cyklu tachykardie bude považován za součást okruhu. Okruhy budou klasifikovány jako makro-reentry nebo lokalizovaná reentry na základě aktivačních vzorců.

Jakmile bude identifikován kritický isthmus nebo fokální zdroj, bude použit katétr Dual Energy STSF připojený k generátoru TRUPULSE™ k provedení bod po bodu PFA podél cílené linie bloku nebo hranice kritické zóny s cílem přerušit reentry smyčku nebo fokální driver. Léze budou aplikovány s rozestupem přibližně 3-5 mm s udržovanou kontaktní silou 10-20 g. Dodávka pulzů a indexy tagů (PF Index/RF Tag Index) budou titrovány podle anatomické lokalizace, s vyššími cílovými hodnotami na předních místech a nižšími cíli v oblastech zadní stěny blízko jícnu. Maximální počet aplikací na jedno místo bude předem definován. Akutním cílem je terminace a neindukovatelnost atypického AFL a prokázání obousměrného vodivostního bloku napříč jakoukoliv lineární lézí, potvrzeného aktivačním mapováním a diferenciálním pacingem. Pokud se AFL neukončí nebo nelze dosáhnout obousměrného bloku po maximálně dvou přejezdech PFA, bude povolena konvenční RFA pomocí stejného katétru a generátoru jako záchranná strategie a bude považována za akutní selhání léčby pro primární účinnostní cíl.

Po ablaci bude provedeno testování indukovatelnosti pomocí burst síňového pacingu, s nebo bez isoproterenolu, k potvrzení neindukovatelnosti atypického AFL. Periprocedurální komplikace a události související se zařízením budou pečlivě sledovány a zaznamenávány. Primární nežádoucí příhody zahrnují závažné komplikace jako srdeční tamponáda, cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka, závažné vaskulární komplikace, atrioesofageální píštěl, stenóza plicní žíly a úmrtí související s výkonem nebo zařízením, mezi jinými, vyskytující se do 7 dnů od indexové ablace (nebo až do 90 dnů pro opožděné události podle potřeby). Bezpečnostní dohled bude zahrnovat předem stanovené hlášení zadavateli, etické komisi a regulačním úřadům, stejně jako pravidelné přezkoumání nezávislou komisí pro data a bezpečnost (DSMB) s plánovanými průběžnými analýzami bezpečnosti.

Všichni účastníci budou klinicky sledováni po dobu 12 měsíců po indexovém výkonu. 12-svodové EKG bude provedeno před propuštěním z nemocnice. Ambulantní kontrolní návštěvy proběhnou přibližně 2 týdny po PFA a poté každých 1-3 měsíce. Na každé návštěvě budou hodnoceny příznaky, medikace a nežádoucí příhody a bude zaznamenáno EKG. Čtrnáctidenní Holterovo monitorování bude naplánováno v 3, 6, 9 a 12 měsících a další 24hodinové Holterovo nebo event monitorování bude provedeno pro symptomatické epizody. Recidivující FS/AFL je definována jako jakákoliv síňová tachyarytmie (FS, síňová tachykardie nebo AFL) trvající >30 sekund po 3měsíčním blanking období.

Magnetická rezonance srdce s pozdním zvýrazněním gadoliniem bude provedena vstupně a 3 a 12 měsíců po ablaci ke kvantifikaci zátěže síňové jizvy a vyhodnocení změn v distribuci jizvy a trvanlivosti lézí v čase. Krevní biomarkery (včetně jaterních enzymů, kardiálních enzymů, zánětlivých markerů a haptoglobinu) budou odebrány před a po ablaci a v 3, 6, 9 a 12 měsících k charakterizaci poškození myokardu a zánětlivých odpovědí na duální energetickou ablaci.

Všem pacientům bude doporučeno podstoupit opakovanou elektrofyziologickou studii a opakované elektroanatomické mapování přibližně za 3 měsíce (±4 týdny) k přímému posouzení trvanlivosti PFA lineárních lézí a potvrzení přetrvávajícího obousměrného bloku napříč předchozími ablačními liniemi. V případě rekonexe předchozích PFA linií bude provedena dotahovací RFA podle uvážení vyšetřovatele. Avšak rekonexe bez dokumentované síňové arytmie trvající >30 sekund nebude považována za klinickou recidivu pro sekundární účinnostní cíl.

Primárním bezpečnostním cílem je incidence předem definovaných primárních nežádoucích příhod do 7 dnů od indexového výkonu. Primárním účinnostním cílem je akutní procedurální úspěch, definovaný jako terminace a neindukovatelnost atypického AFL s potvrzeným obousměrným blokem napříč ablačními liniemi na konci výkonu. Sekundární cíle zahrnují bezpříznakovost recidivujících síňových arytmií v 12 měsících, trvanlivost lineárních lézí na opakovaném mapování, změny síňové jizvy na MRI, sériové profily biomarkerů a závažné nežádoucí příhody související s výkonem a/nebo zkoumaným zařízením.

Tato studie proveditelnosti je navržena k získání prospektivních klinických dat o bezpečnosti, akutním procedurálním úspěchu, výsledcích arytmie, trvanlivosti lézí a myokardiální/zánětlivé odpovědi spojené s bod po bodu PFA pomocí systému BWI Dual Energy u pacientů s recidivujícím atypickým AFL po předchozí ablaci. Očekává se, že výsledky poskytnou informace pro budoucí rozsáhlejší studie a mohou pomoci upřesnit ablační strategie a parametry dodávky energie pro složité postablační síňové tachyarytmie.