Импульсно-полевая абляция при рецидивирующей атипичной трепетании предсердий

Атипичная трепетание предсердий (ТП) представляет собой сложную наджелудочковую тахиаритмию, которая часто возникает после предшествующей катетерной абляции по поводу фибрилляции предсердий (ФП) или ТП. Обычная радиочастотная абляция (РЧА) может быть ограничена вариабельным размером и глубиной поражения, трудностью достижения устойчивого трансмурального линейного блока и риском коллатерального повреждения соседних структур, таких как пищевод, диафрагмальный нерв и коронарные артерии. Эти ограничения особенно важны при рецидивирующем атипичном ТП, где сложные макро-реентрантные или локализованные реентрантные цепи часто формируются вдоль предшествующих абляционных рубцов или в областях эпикардиального проведения в заднем левом предсердии и легочных венах, что затрудняет достижение устойчивой абляции.

Импульсная абляция (ИА), основанная на нетермической необратимой электропорации, появилась как перспективная методика, способная создавать глубокие, непрерывные поражения с преимущественным повреждением миокарда при сохранении внесердечных тканей. Ранний клинический опыт использования систем точечной ИА продемонстрировал высокие острые и хронические показатели успеха для изоляции легочных вен и линейной абляции с низкой частотой осложнений у пациентов с рецидивирующей ФП или ТП после предшествующей абляции. Эти данные позволяют предположить, что фокальная ИА может преодолеть некоторые ограничения безопасности и эффективности, присущие традиционным источникам термической энергии.

Это одноцентровое, проспективное, нерандомизированное, однорукавное клиническое исследование включит примерно 30 взрослых пациентов с клинически документированным рецидивирующим атипичным ТП после предшествующей абляции по поводу ФП/ТП в течение 5 лет, которым запланирована плановая повторная абляция. Исследуемая система — это система двойной энергии для импульсной/радиочастотной абляции Biosense Webster, состоящая из генератора TRUPULSE™, катетера двойной энергии THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) и системы CARTO™ 3 с модулем VISITAG SURPOINT™. Стандартные вспомогательные устройства (например, картировочный катетер OCTARAY™, диагностический катетер DECANAV™, интродьюсер VIZIGO™ и катетер для внутрисердечной эхокардиографии [ВСЭ]) будут использоваться по мере необходимости.

Подходящие субъекты — это лица в возрасте ≥18 лет с рецидивирующим атипичным ТП, документированным на ЭКГ или при электрофизиологическом исследовании после предшествующей изоляции легочных вен и/или абляции ТП, включая щелевые, периметральные, зависящие от крыши, биатриальные или рубцовые цепи, которые готовы и способны предоставить информированное согласие и пройти наблюдение. Ключевые критерии исключения включают ТП, обусловленное обратимыми причинами, недавние серьезные кардиальные события или операции, значительные структурные заболевания сердца (например, тяжелые клапанные пороки, гипертрофическую кардиомиопатию, резко увеличенное левое предсердие), тяжелую желудочковую дисфункцию, значительные легочные или почечные заболевания, активное злокачественное новообразование или инфекцию, нелеченное тяжелое апноэ сна, противопоказания к антикоагуляции, беременность, уязвимые группы населения и ограниченную ожидаемую продолжительность жизни.

После подписания информированного согласия субъекты пройдут базовые обследования, включая 12-канальную ЭКГ, 14-дневное мониторирование по Холтеру, трансторакальную эхокардиографию, чреспищеводную эхокардиографию и МРТ сердца не менее чем за один день до процедуры абляции. Пероральная антикоагулянтная терапия будет проводиться в соответствии с рекомендациями, включая не менее 4 недель предпроцедурной антикоагуляции и продолжение послепроцедурной антикоагуляции согласно текущим клиническим стандартам.

Основная процедура будет выполняться под общей анестезией или глубокой седацией. Дефлектируемый декаполярный катетер будет установлен в коронарном синусе. Двойная транссептальная пункция будет выполнена под рентгеноскопическим и ВСЭ-контролем с последующей системной гепаринизацией для поддержания активированного времени свертывания на уровне 300–350 секунд. Биатриальные электроанатомические карты будут созданы с помощью системы CARTO® 3 и высокоплотных картировочных катетеров. ВСЭ будет систематически использоваться для транссептального контроля, навигации катетера и мониторинга перикардиального выпота, расстояния между задней стенкой и пищеводом, размеров устьев легочных вен и функции клапанов до, во время и после абляции. Трансторакальная эхокардиограмма будет выполнена непосредственно после процедуры или перед выпиской для выявления осложнений.

Картирование атипичного ТП или предсердной тахикардии будет проводиться по установленным протоколам из предыдущих работ исследователей. Если пациент находится в синусовом ритме, аритмия будет индуцирована с помощью предсердной стимуляции и инфузии изопротеренола. Будет выполнено высокоплотное активационное и энтреймент-картирование для характеристики реентрантной цепи(ей) или локализованного реентри, с анализом интервала постстимуляции (ИПС) в нескольких точках; ИПС в пределах 20 мс от длины цикла тахикардии будет считаться находящимся в пределах цепи. Цепи будут классифицированы как макро-реентрантные или локализованные реентри на основе паттернов активации.

После идентификации критического перешейка или фокального источника катетер двойной энергии STSF, подключенный к генератору TRUPULSE™, будет использоваться для нанесения точечной ИА вдоль целевой линии блока или границы критической зоны с целью прерывания реентрантной петли или фокального драйвера. Поражения будут наноситься с интервалом примерно 3–5 мм при поддержании контактного усилия на уровне 10–20 г. Доставка импульсов и индексы тегов (PF Index/RF Tag Index) будут титроваться в зависимости от анатомической локализации, с более высокими целевыми индексами на передних участках и более низкими — на участках задней стенки вблизи пищевода. Максимальное количество аппликаций на одну локализацию будет предопределено. Острой конечной точкой является прекращение и неиндуцибельность атипичного ТП и демонстрация двунаправленного блока проведения через любую линейную зону поражения, подтвержденного активационным картированием и дифференциальной стимуляцией. Если ТП не прекращается или двунаправленный блок не может быть достигнут после до двух проходов ИА, будет разрешено использование обычной РЧА с тем же катетером и генератором в качестве резервной стратегии, что будет считаться острым лечебным неуспехом для первичной конечной точки по эффективности.

После абляции будет проведено тестирование на индуцибельность с помощью вспышечной предсердной стимуляции с изопротеренолом или без него для подтверждения неиндуцибельности атипичного ТП. Перипроцедурные осложнения и события, связанные с устройством, будут тщательно контролироваться и регистрироваться. Первичные нежелательные явления включают серьезные осложнения, такие как тампонада сердца, инсульт или транзиторная ишемическая атака, серьезные сосудистые осложнения, атриоэзофагеальная фистула, стеноз легочных вен и смерть, связанная с процедурой или устройством, среди прочих, возникающие в течение 7 дней после основной абляции (или до 90 дней для отсроченных событий, если это уместно). Контроль безопасности будет включать предварительно определенную отчетность перед спонсором, институциональным наблюдательным советом и регулирующими органами, а также периодический обзор независимым комитетом по мониторингу данных и безопасности (КМДБ) с запланированными промежуточными анализами безопасности.

Все субъекты будут находиться под клиническим наблюдением в течение 12 месяцев после основной процедуры. 12-канальная ЭКГ будет снята перед выпиской из стационара. Амбулаторные визиты для наблюдения будут проводиться примерно через 2 недели после ИА, а затем каждые 1–3 месяца. На каждом визите будут оцениваться симптомы, медикаменты и нежелательные явления, а также регистрироваться ЭКГ. 14-дневное мониторирование по Холтеру будет назначено через 3, 6, 9 и 12 месяцев, а дополнительное 24-часовое холтеровское или событийное мониторирование будет проводиться при симптоматических эпизодах. Рецидивирующая ФП/ТП определяется как любая наджелудочковая тахиаритмия (ФП, предсердная тахикардия или ТП), длящаяся >30 секунд после 3-месячного периода затишья.

МРТ сердца с поздним контрастным усилением будет выполнена на исходном уровне, а также через 3 и 12 месяцев после абляции для количественной оценки рубцовой нагрузки предсердий и оценки изменений в распределении рубцов и устойчивости поражений с течением времени. Биомаркеры крови (включая печеночные ферменты, кардиальные ферменты, маркеры воспаления и гаптоглобин) будут собираться до и после абляции, а также через 3, 6, 9 и 12 месяцев для характеристики повреждения миокарда и воспалительных реакций на абляцию двойной энергией.

Всем пациентам будет рекомендовано пройти повторное электрофизиологическое исследование и повторное электроанатомическое картирование примерно через 3 месяца (±4 недели) для прямой оценки устойчивости линейных поражений ИА и подтверждения сохранения двунаправленного блока через предшествующие абляционные линии. В случаях реконнекции предыдущих линий ИА дополнительная РЧА будет выполнена по усмотрению исследователя. Однако реконнекция без документированной предсердной аритмии, длящейся >30 секунд, не будет считаться клиническим рецидивом для вторичной конечной точки по эффективности.

Первичная конечная точка по безопасности — это частота предварительно определенных первичных нежелательных явлений в течение 7 дней после основной процедуры. Первичная конечная точка по эффективности — это острый процедурный успех, определяемый как прекращение и неиндуцибельность атипичного ТП с подтвержденным двунаправленным блоком через абляционные линии в конце процедуры. Вторичные конечные точки включают отсутствие рецидивов предсердных аритмий через 12 месяцев, устойчивость линейных поражений при повторном картировании, изменения рубцов предсердий на МРТ, серийные профили биомаркеров и серьезные нежелательные явления, связанные с процедурой и/или исследуемым устройством.

Это исследование по оценке осуществимости предназначено для получения проспективных клинических данных о безопасности, остром процедурном успехе, исходах аритмий, устойчивости поражений, а также о миокардиальном/воспалительном ответе, связанном с точечной ИА с использованием системы двойной энергии BWI у пациентов с рецидивирующим атипичным ТП после предшествующей абляции. Ожидается, что результаты проинформируют будущие более крупные исследования и могут помочь усовершенствовать стратегии абляции и параметры доставки энергии для сложных послеабляционных наджелудочковых тахиаритмий.