Pulsfelt-ablasjon for tilbakevendende atypisk atrieflimmer

Atypisk atrieflimmer (AFL) er en utfordrende atrietakykardi som ofte oppstår etter tidligere kateterablering for atrieflimmer (AF) eller AFL. Konvensjonell radiofrekvensablering (RFA) kan være begrenset av variabel lesjonsstørrelse og -dybde, vanskeligheter med å oppnå varig transmural lineær blokkering, og risikoen for skade på tilstøtende strukturer som spiserøret, frenikusnerven og koronararteriene. Disse begrensningene er spesielt viktige ved tilbakevendende atypisk AFL, der komplekse makro-reentrante eller lokalisert reentrante kretser ofte dannes langs tidligere ablationsarr eller i regioner med epikardial ledning i venstre atrium bakre vegg og lungevenene, noe som gjør varig ablering vanskelig å oppnå.

Pulsfeltablering (PFA), basert på ikke-termisk irreversibel elektroporering, har dukket opp som en lovende teknikk som kan skape dype, sammenhengende lesjoner med preferansiell myokardskade samtidig som ikke-hjerteteknologiske vev blir spart. Tidlig klinisk erfaring med punkt-for-punkt PFA-systemer har demonstrert høye akutte og kroniske suksessrater for lungeveneisolering og lineær ablering med lave komplikasjonsrater hos pasienter med tilbakevendende AF eller AFL etter tidligere ablering. Disse dataene antyder at fokal PFA kan overvinne noen av sikkerhets- og effektivitetsbegrensningene til konvensjonelle termiske energikilder.

Denne enkelt-senter, prospektive, ikke-randomiserte, enkelt-arm kliniske undersøkelsen vil inkludere omtrent 30 voksne pasienter med klinisk dokumentert tilbakevendende atypisk AFL etter tidligere AF/AFL-ablering innen 5 år som er planlagt for elektiv gjentatt ablering. Forskningssystemet er Biosense Webster Dual Energy Pulsed Field/Radiofrequency Ablation System, bestående av TRUPULSE™ Generator, Dual Energy THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) kateter, og CARTO™ 3 System med VISITAG SURPOINT™ Module. Standardbehandlings støtteenheter (f.eks. OCTARAY™ mapping-kateter, DECANAV™ diagnostisk kateter, VIZIGO™ slire, og intrakardiak ekkokardiografi [ICE] kateter) vil bli brukt etter behov.

Kvalifiserte deltakere er ≥18 år med tilbakevendende atypisk AFL dokumentert ved EKG eller elektrofysiologisk studie etter tidligere lungeveneisolering og/eller AFL-ablering, inkludert gap-reentrant, perimetral, tak-avhengig, bi-atrial, eller arr-relaterte kretser, og som er villige og i stand til å gi informert samtykke og fullføre oppfølging. Viktige eksklusjonskriterier inkluderer AFL på grunn av reversible årsaker, nylige store kardiale hendelser eller kirurgi, signifikant strukturell hjertesykdom (f.eks., alvorlig klaffesykdom, hypertrofisk kardiomyopati, betydelig forstørret venstre atrium), alvorlig ventrikkeldysfunksjon, signifikant lunge- eller nyresykdom, aktiv malignitet eller infeksjon, ubehandlet alvorlig søvnapné, kontraindikasjon for antikoagulering, graviditet, sårbare populasjoner, og begrenset forventet levetid.

Etter signering av informert samtykke vil deltakerne gjennomgå baseline evalueringer inkludert 12-leders EKG, 14-dagers Holter-overvåkning, transtorakal ekkokardiografi, transøsofageal ekkokardiografi, og kardiell MR minst en dag før ablasjonsprosedyren. Oral antikoagulering vil bli administrert i henhold til retningslinjebasert praksis, med minst 4 uker pre-prosedyre antikoagulering og fortsatt post-prosedyre antikoagulering i henhold til nåværende kliniske standarder.

Indeksprosedyren vil bli utført under generell anestesi eller dyp sedasjon. En deflekterbar dekapolar kateter vil bli plassert i koronarsinus. Dobbelt transseptal punktering vil bli utført under fluoroskopisk og ICE-veiledning, etterfulgt av systemisk heparinering for å opprettholde en aktivert koaguleringstid på 300-350 sekunder. Bi-atriale elektroanatomiske kart vil bli opprettet med CARTO® 3-systemet og høydensitets kartleggingskatetere. ICE vil bli brukt systematisk for transseptal veiledning, kateternavigasjon, og overvåkning av perikardieffusjon, bakre vegg-spiserør avstand, lungeveneostie dimensjoner, og klaffefunksjon før, under og etter ablering. En transtorakal ekkokardiogram vil bli utført umiddelbart etter prosedyren eller før utskrivelse for å oppdage komplikasjoner.

Kartlegging av atypisk AFL eller atrietakykardi vil følge etablerte protokoller fra forskernes tidligere arbeid. Hvis pasienten er i sinusrytme, vil arytmi bli indusert ved bruk av atrieforstyrrelse og isoproterenol infusjon. Høydensitets aktivering og entrainment kartlegging vil bli utført for å karakterisere den reentrante kretsen(e) eller lokaliserte reentry, med post-pacing intervall (PPI) analyser på flere steder; en PPI innen 20 ms av takykardi sykluslengden vil bli ansett som innenfor kretsen. Kretser vil bli klassifisert som makro-reentrant eller lokaliserte reentry basert på aktiveringsmønstre.

Når den kritiske landtungen eller fokale kilden er identifisert, vil Dual Energy STSF-kateteret koblet til TRUPULSE™ Generator bli brukt for å levere punkt-for-punkt PFA langs den målrettede blokkeringslinjen eller grensen til den kritiske sonen, med mål om å avbryte den reentrante løkken eller fokale driveren. Lesjoner vil bli påført med omtrent 3-5 mm avstand med kontaktkraft opprettholdt ved 10-20 g. Pulsleveranse og tag indekser (PF Index/RF Tag Index) vil bli titrert i henhold til anatomisk plassering, med høyere indeksmål ved anteriore steder og lavere mål ved bakre veggregioner nær spiserøret. Et maksimalt antall applikasjoner per lokasjon vil være forhåndsdefinert. Den akutte endepunktet er terminering og ikke-induserbarhet av atypisk AFL og demonstrasjon av todireksjonal ledningsblokkering over enhver lineær lesjon, bekreftet ved aktiveringskartlegging og differensiell pacing. Hvis AFL ikke terminerer eller todireksjonal blokkering ikke kan oppnås etter opptil to passeringer av PFA, vil konvensjonell RFA ved bruk av samme kateter og generator være tillatt som en bail-out strategi og anses som akutt behandlingssvikt for det primære effektivitetsendepunktet.

Etter ablering vil induksjonstesting bli utført med burst atrieforstyrrelse, med eller uten isoproterenol, for å bekrefte ikke-induserbarhet av atypisk AFL. Peri-prosedyre komplikasjoner og enhetsrelaterte hendelser vil bli nøye overvåket og registrert. Primære uønskede hendelser inkluderer store komplikasjoner som kardial tamponade, hjerneslag eller forbigående iskemisk anfall, store vaskulære komplikasjoner, atrioøsofageal fistel, lungevenestenose, og prosedyre- eller enhetsrelatert død, blant annet, som oppstår innen 7 dager etter indeksableringen (eller opptil 90 dager for forsinkede hendelser etter behov). Sikkerhetsovervåkning vil inkludere forhåndsspesifisert rapportering til sponsor, institusjonell vurderingskomité, og regulatoriske myndigheter, samt periodisk gjennomgang av en uavhengig Data og Sikkerhet Overvåkningskomité (DSMB) med planlagte interim sikkerhetsanalyser.

Alle deltakere vil bli fulgt klinisk i 12 måneder etter indeksprosedyren. Et 12-leders EKG vil bli tatt før utskrivelse fra sykehuset. Poliklinisk oppfølging vil skje omtrent 2 uker etter PFA og deretter hver 1-3 måneder. Ved hvert besøk vil symptomer, medisiner og uønskede hendelser bli vurdert og EKG registrert. Fjorten-dagers Holter-overvåkning vil bli planlagt ved 3, 6, 9, og 12 måneder, og ytterligere 24-timers Holter eller hendelsesovervåkning vil bli utført for symptomatiske episoder. Tilbakevendende AF/AFL er definert som enhver atrietakykardi (AF, atrietakykardi, eller AFL) som varer >30 sekunder etter en 3-måneders blankingperiode.

Kardiell MR med sen gadolinium forsterkning vil bli utført ved baseline og ved 3 og 12 måneder etter ablering for å kvantifisere atrieskadebyrde og evaluere endringer i skadefordeling og lesjonsvarighet over tid. Blodbiomarkører (inkludert levereenzymer, hjerteenzymer, inflammatoriske markører, og haptoglobin) vil bli samlet før og etter ablering og ved 3, 6, 9, og 12 måneder for å karakterisere myokardskade og inflammatoriske responser til dual-energy ablering.

Alle pasienter vil bli anbefalt å gjennomgå en gjentatt elektrofysiologisk studie og gjentatt elektroanatomisk kartlegging omtrent 3 måneder (±4 uker) for å direkte vurdere varigheten av PFA lineære lesjoner og bekrefte vedvarende todireksjonal blokkering over tidligere ablationslinjer. Ved tilkobling av tidligere PFA-linjer, vil touch-up RFA bli utført etter forskerens skjønn. Imidlertid vil tilkobling uten dokumentert atriearytmi som varer >30 sekunder ikke telle som en klinisk tilbakefall for det sekundære effektivitetsendepunktet.

Det primære sikkerhetsendepunktet er forekomsten av forhåndsdefinerte primære uønskede hendelser innen 7 dager etter indeksprosedyren. Det primære effektivitetsendepunktet er akutt prosedyresuksess, definert som terminering og ikke-induserbarhet av atypisk AFL med bekreftet todireksjonal blokkering over ablationslinjer ved prosedyrens slutt. Sekundære endepunkter inkluderer frihet fra tilbakevendende atriearytmier ved 12 måneder, varighet av lineære lesjoner på gjentatt kartlegging, endringer i atrieskade på MR, serielle biomarkørprofiler, og alvorlige uønskede hendelser relatert til prosedyren og/eller forskningsenheten.

Denne gjennomførbarhetsstudien er designet for å generere prospektive kliniske data om sikkerhet, akutt prosedyresuksess, arytmiresultater, lesjonsvarighet, og myokard/inflammatorisk respons assosiert med punkt-for-punkt PFA ved bruk av BWI Dual Energy-systemet hos pasienter med tilbakevendende atypisk AFL etter tidligere ablering. Resultatene forventes å informere fremtidige større studier og kan bidra til å avgrense ablationsstrategier og energileveringsparametere for komplekse post-ablations atrietakykardier.