Ablazione a Campo Pulsato per il Flutter Atriale Atipico Ricorrente

Il flutter atriale atipico (AFL) è una tachiaritmia atriale complessa che si verifica frequentemente dopo precedente ablazione transcatetere per fibrillazione atriale (FA) o AFL.
L'ablazione con radiofrequenza (RFA) convenzionale può essere limitata dalla variabilità delle dimensioni e della profondità della lesione, dalla difficoltà nel raggiungere un blocco lineare transmurale duraturo e dal rischio di lesioni collaterali a strutture adiacenti come esofago, nervo frenico e arterie coronarie.
Queste limitazioni sono particolarmente importanti nell'AFL atipico recidivante, dove circuiti macro-rientranti complessi o rieccitazione localizzata si formano spesso lungo cicatrici di precedenti ablazioni o in regioni di conduzione epicardica nell'atrio sinistro posteriore e nelle vene polmonari, rendendo difficile ottenere un'ablazione duratura.

L'ablazione a campo pulsato (PFA), basata sull'elettroporazione irreversibile non termica, è emersa come una tecnica promettente in grado di creare lesioni profonde e contigue con danno miocardico preferenziale risparmiando i tessuti non cardiaci.
L'esperienza clinica iniziale con sistemi PFA punto-punto ha dimostrato alti tassi di successo acuto e cronico per l'isolamento delle vene polmonari e l'ablazione lineare con bassi tassi di complicanze in pazienti con FA o AFL recidivanti dopo precedente ablazione.
Questi dati suggeriscono che la PFA focale possa superare alcune limitazioni di sicurezza ed efficacia delle fonti di energia termica convenzionali.

Questo studio clinico monocentrico, prospettico, non randomizzato, a braccio singolo arruolerà circa 30 pazienti adulti con AFL atipico recidivante clinicamente documentato dopo precedente ablazione per FA/AFL entro 5 anni, programmati per ablazione ripetuta elettiva.
Il sistema sperimentale è il Sistema di Ablazione a Campo Pulsato/Radiofrequenza a Doppia Energia Biosense Webster, costituito dal Generatore TRUPULSE™, dal catetere a Doppia Energia THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) e dal Sistema CARTO™ 3 con Modulo VISITAG SURPOINT™.
Dispositivi adiuvanti standard di cura (es. catetere di mappaggio OCTARAY™, catetere diagnostico DECANAV™, introduttore VIZIGO™ e catetere per ecocardiografia intracardiaca [ICE]) verranno utilizzati secondo necessità.

I soggetti eleggibili hanno ≥18 anni con AFL atipico recidivante documentato da ECG o studio elettrofisiologico dopo precedente isolamento delle vene polmonari e/o ablazione per AFL, inclusi circuiti da gap-rientrante, perimetrale, roof-dipendente, biatriale o correlati a cicatrice, e che sono disposti e in grado di fornire consenso informato e completare il follow-up.
I principali criteri di esclusione includono AFL da cause reversibili, recenti eventi cardiaci maggiori o interventi chirurgici, cardiopatia strutturale significativa (es. valvulopatia grave, cardiomiopatia ipertrofica, atrio sinistro marcatamente dilatato), disfunzione ventricolare grave, patologia polmonare o renale significativa, neoplasia o infezione attiva, apnea notturna grave non trattata, controindicazione all'anticoagulazione, gravidanza, popolazioni vulnerabili e aspettativa di vita limitata.

Dopo la firma del consenso informato, i soggetti subiranno valutazioni basali inclusi ECG 12-derivazioni, monitoraggio Holter 14-giorni, ecocardiografia transtoracica, ecocardiografia transesofagea e risonanza magnetica cardiaca almeno un giorno prima della procedura di ablazione.
L'anticoagulazione orale sarà gestita secondo le linee guida, con almeno 4 settimane di anticoagulazione pre-procedurale e prosecuzione post-procedurale secondo gli standard clinici attuali.

La procedura indice verrà eseguita in anestesia generale o sedazione profonda.
Un catetere decapolare deflettibile sarà posizionato nel seno coronarico.
La doppia puntura transsettale verrà eseguita sotto guida fluoroscopica ed ICE, seguita da eparinizzazione sistemica per mantenere un tempo di coagulazione attivato di 300-350 secondi.
Mappe elettroanatomiche bi-atriali saranno create con il sistema CARTO® 3 e cateteri di mappaggio ad alta densità.
L'ICE sarà utilizzata sistematicamente per la guida transsettale, la navigazione del catetere e il monitoraggio di versamento pericardico, distanza parete posteriore-esofago, dimensioni degli ostii delle vene polmonari e funzione valvolare prima, durante e dopo l'ablazione.
Un ecocardiogramma transtoracico verrà eseguito immediatamente dopo la procedura o prima della dimissione per rilevare complicanze.

La mappaggio dell'AFL atipico o della tachicardia atriale seguirà protocolli consolidati dai precedenti lavori degli sperimentatori.
Se il paziente è in ritmo sinusale, l'aritmia verrà indotta mediante pacing atriale e infusione di isoproterenolo.
Sarà eseguita mappaggio di attivazione ad alta densità e di trascinamento per caratterizzare il circuito/i di rieccitazione o la rieccitazione localizzata, con analisi dell'intervallo post-pacing (PPI) in più siti; un PPI entro 20 ms dalla lunghezza del ciclo della tachicardia sarà considerato all'interno del circuito.
I circuiti saranno classificati come macro-rientranti o rieccitazione localizzata in base ai pattern di attivazione.

Una volta identificato l'istmo critico o la fonte focale, il catetere Dual Energy STSF collegato al Generatore TRUPULSE™ verrà utilizzato per erogare PFA punto-punto lungo la linea di blocco mirata o il confine della zona critica, con l'obiettivo di interrompere il loop di rieccitazione o il driver focale.
Le lesioni saranno applicate con spaziatura di circa 3-5 mm mantenendo una forza di contatto di 10-20 g.
L'erogazione degli impulsi e gli indici di tag (PF Index/RF Tag Index) saranno titolati in base alla posizione anatomica, con target di indice più alti nei siti anteriori e target più bassi nelle regioni della parete posteriore vicino all'esofago.
Sarà predefinito un numero massimo di applicazioni per posizione.
L'endpoint acuto è la terminazione e la non-inducibilità dell'AFL atipico e la dimostrazione di blocco bidirezionale attraverso qualsiasi lesione lineare, confermata da mappaggio di attivazione e pacing differenziale.
Se l'AFL non termina o il blocco bidirezionale non può essere raggiunto dopo fino a due passaggi di PFA, sarà consentita RFA convenzionale utilizzando lo stesso catetere e generatore come strategia di salvataggio e considerata fallimento terapeutico acuto per l'endpoint primario di efficacia.

Dopo l'ablazione, sarà eseguito test di inducibilità con pacing atriale a raffica, con o senza isoproterenolo, per confermare la non-inducibilità dell'AFL atipico.
Le complicanze peri-procedurali e gli eventi correlati al dispositivo saranno attentamente monitorati e registrati.
Gli eventi avversi primari includono complicanze maggiori come tamponamento cardiaco, ictus o attacco ischemico transitorio, complicanze vascolari maggiori, fistola atrio-esofagea, stenosi delle vene polmonari e morte correlata alla procedura o al dispositivo, tra gli altri, che si verificano entro 7 giorni dall'ablazione indice (o fino a 90 giorni per eventi ritardati se appropriato).
La sorveglianza di sicurezza includerà segnalazioni predeterminate allo sponsor, al comitato etico e alle autorità regolatorie, nonché revisione periodica da parte di un Comitato di Monitoraggio dei Dati e della Sicurezza (DSMB) indipendente con analisi di sicurezza intermedie pianificate.

Tutti i soggetti saranno seguiti clinicamente per 12 mesi dopo la procedura indice.
Un ECG 12-derivazioni sarà ottenuto prima della dimissione ospedaliera.
Le visite di follow-up ambulatoriale avverranno circa 2 settimane dopo PFA e poi ogni 1-3 mesi.
Ad ogni visita, saranno valutati sintomi, farmaci ed eventi avversi e registrati ECG.
Il monitoraggio Holter 14-giorni sarà programmato a 3, 6, 9 e 12 mesi, e ulteriori monitoraggi Holter 24-ore o eventi saranno eseguiti per episodi sintomatici.
La FA/AFL recidivante è definita come qualsiasi tachiaritmia atriale (FA, tachicardia atriale o AFL) della durata >30 secondi dopo un periodo di blanking di 3 mesi.

La risonanza magnetica cardiaca con enhancement tardivo del gadolinio sarà eseguita al basale e a 3 e 12 mesi post-ablazione per quantificare il carico di cicatrice atriale e valutare i cambiamenti nella distribuzione della cicatrice e la durabilità delle lesioni nel tempo.
Biomarcatori ematici (inclusi enzimi epatici, enzimi cardiaci, marcatori infiammatori e aptoglobina) saranno raccolti prima e dopo l'ablazione e a 3, 6, 9 e 12 mesi per caratterizzare il danno miocardico e le risposte infiammatorie all'ablazione a doppia energia.

A tutti i pazienti sarà raccomandato di sottoporsi a un ripetuto studio elettrofisiologico e mappaggio elettroanatomico a circa 3 mesi (±4 settimane) per valutare direttamente la durabilità delle lesioni lineari PFA e confermare il blocco bidirezionale persistente attraverso le precedenti linee di ablazione.
In caso di riconnessione di precedenti linee PFA, sarà eseguita RFA di ritocco a discrezione dello sperimentatore.
Tuttavia, la riconnessione senza aritmia atriale documentata della durata >30 secondi non conterà come recidiva clinica per l'endpoint secondario di efficacia.

L'endpoint primario di sicurezza è l'incidenza di eventi avversi primari predefiniti entro 7 giorni dalla procedura indice.
L'endpoint primario di efficacia è il successo procedurale acuto, definito come terminazione e non-inducibilità dell'AFL atipico con blocco bidirezionale confermato attraverso le linee di ablazione al termine della procedura.
Gli endpoint secondari includono libertà da aritmie atriali recidivanti a 12 mesi, durabilità delle lesioni lineari al mappaggio ripetuto, cambiamenti nella cicatrice atriale alla risonanza magnetica, profili seriali di biomarcatori ed eventi avversi gravi correlati alla procedura e/o al dispositivo sperimentale.

Questo studio di fattibilità è progettato per generare dati clinici prospettici sulla sicurezza, successo procedurale acuto, outcome aritmici, durabilità delle lesioni e risposta miocardica/infiammatoria associati alla PFA punto-punto utilizzando il sistema a Doppia Energia BWI in pazienti con AFL atipico recidivante dopo precedente ablazione.
I risultati dovrebbero informare futuri studi più ampi e potrebbero aiutare a perfezionare le strategie di ablazione e i parametri di erogazione dell'energia per le tachiaritmie atriali complesse post-ablazione.