Pulsed-Field Ablatie voor Recidiverende Atypische Atriumflutter

Atypische atriale flutter (AFL) is een uitdagende atriale tachyarrhythmie die vaak optreedt na eerdere katheterablatie voor atriale fibrillatie (AF) of AFL. Conventionele radiofrequentie-ablatie (RFA) kan beperkt worden door variabele laesiegrootte en -diepte, moeilijkheden bij het bereiken van duurzaam transmuraal lineair blok, en het risico op collaterale schade aan aangrenzende structuren zoals de slokdarm, nervus phrenicus en kransslagaders. Deze beperkingen zijn vooral belangrijk bij recidiverende atypische AFL, waarbij complexe macro-re-entry of gelokaliseerde re-entry-circuits zich vaak vormen langs eerdere ablatie-littekens of in gebieden met epicardiale geleiding in het posterieure linker atrium en de longvenen, wat duurzame ablatie moeilijk maakt.

Gepulseerd veld-ablatie (PFA), gebaseerd op niet-thermische onomkeerbare elektroporatie, is naar voren gekomen als een veelbelovende techniek die diepe, aaneengesloten laesies kan creëren met preferentiële myocardiale schade terwijl niet-cardiale weefsels worden gespaard. Vroege klinische ervaring met punt-voor-punt PFA-systemen heeft hoge acute en chronische succespercentages aangetoond voor longven-isolatie en lineaire ablatie met lage complicatiepercentages bij patiënten met recidiverende AF of AFL na eerdere ablatie. Deze gegevens suggereren dat focale PFA enkele van de veiligheids- en effectiviteitsbeperkingen van conventionele thermische energiebronnen kan overwinnen.

Dit monocentrische, prospectieve, niet-gerandomiseerde, single-arm klinische onderzoek zal ongeveer 30 volwassen patiënten includeren met klinisch gedocumenteerde recidiverende atypische AFL na eerdere AF/AFL-ablatie binnen 5 jaar, die gepland staan voor electieve herhalingsablatie. Het onderzoekssysteem is het Biosense Webster Dual Energy Pulsed Field/Radiofrequency Ablation System, bestaande uit de TRUPULSE™ Generator, de Dual Energy THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) katheter, en het CARTO™ 3 System met VISITAG SURPOINT™ Module. Standaard adjunctieve apparaten (bijv. OCTARAY™ mappingkatheter, DECANAV™ diagnostische katheter, VIZIGO™ sheath, en intracardiale echocardiografie [ICE] katheter) zullen naar behoefte worden gebruikt.

In aanmerking komende proefpersonen zijn ≥18 jaar met recidiverende atypische AFL gedocumenteerd door ECG of elektrofysiologisch onderzoek na eerdere longven-isolatie en/of AFL-ablatie, inclusief gap-re-entry, perimetrale, dak-afhankelijke, bi-atriale of litteken-gerelateerde circuits, en die bereid en in staat zijn om geïnformeerde toestemming te verlenen en follow-up te voltooien. Belangrijke exclusiecriteria omvatten AFL door omkeerbare oorzaken, recente belangrijke cardiale gebeurtenissen of chirurgie, significante structurele hartziekte (bijv. ernstige klepziekte, hypertrofische cardiomyopathie, sterk vergroot linker atrium), ernstige ventriculaire dysfunctie, significante long- of nierziekte, actieve maligniteit of infectie, onbehandelde ernstige slaapapneu, contra-indicatie voor antistolling, zwangerschap, kwetsbare populaties, en beperkte levensverwachting.

Na ondertekening van geïnformeerde toestemming zullen proefpersonen baseline-evaluaties ondergaan, waaronder 12-afleidingen ECG, 14-daagse Holter-monitoring, transthoracale echocardiografie, transoesofageale echocardiografie, en cardiale MRI minstens één dag voor de ablatieprocedure. Orale antistolling zal worden beheerd volgens richtlijn-gebaseerde praktijk, met minstens 4 weken pre-procedurele antistolling en voortgezette post-procedurele antistolling volgens huidige klinische normen.

De indexprocedure zal worden uitgevoerd onder algehele anesthesie of diepe sedatie. Een deflecteerbare decapolaire katheter zal worden gepositioneerd in de sinus coronarius. Dubbele transseptale punctie zal worden uitgevoerd onder fluoroscopische en ICE-begeleiding, gevolgd door systemische heparinisatie om een geactiveerde stollingstijd van 300-350 seconden te handhaven. Bi-atriële elektro-anatomische kaarten zullen worden gemaakt met het CARTO® 3-systeem en high-density mappingkatheters. ICE zal systematisch worden gebruikt voor transseptale begeleiding, kathernavigatie, en surveillance van pericardiale effusie, posterieure wand-slokdarm afstand, longven-ostiale afmetingen, en klepfunctie voor, tijdens en na ablatie. Een transthoracale echocardiogram zal onmiddellijk na de procedure of voor ontslag worden uitgevoerd om complicaties op te sporen.

Mapping van atypische AFL of atriale tachycardie zal gevestigde protocollen volgen uit eerder werk van de onderzoekers. Als de patiënt in sinusritme is, zal aritmie worden geïnduceerd met atriale pacing en isoproterenol infusie. High-density activatie- en entrainment-mapping zal worden uitgevoerd om het re-entry-circuit(s) of gelokaliseerde re-entry te karakteriseren, met post-pacing interval (PPI) analyses op meerdere locaties; een PPI binnen 20 ms van de tachycardiecycluslengte zal worden beschouwd als binnen het circuit. Circuits zullen worden geclassificeerd als macro-re-entry of gelokaliseerde re-entry op basis van activatiepatronen.

Zodra de kritieke isthmus of focale bron is geïdentificeerd, zal de Dual Energy STSF-katheter aangesloten op de TRUPULSE™ Generator worden gebruikt om punt-voor-punt PFA toe te dienen langs de beoogde bloklijn of grens van de kritieke zone, met als doel de re-entry-lus of focale driver te onderbreken. Laesies zullen worden aangebracht met ongeveer 3-5 mm tussenruimte met contactkracht gehandhaafd op 10-20 g. Pulsafgifte en tag-indices (PF Index/RF Tag Index) zullen worden getitreerd volgens anatomische locatie, met hogere index-doelen op anterieure locaties en lagere doelen op posterieure wandregio's nabij de slokdarm. Een maximum aantal applicaties per locatie zal vooraf worden gedefinieerd. Het acute eindpunt is beëindiging en niet-induceerbaarheid van atypische AFL en demonstratie van bidirectioneel geleidingsblok over elke lineaire laesie, bevestigd door activatie-mapping en differentiële pacing. Als AFL niet beëindigt of bidirectioneel blok niet kan worden bereikt na maximaal twee passages van PFA, zal conventionele RFA met dezelfde katheter en generator worden toegestaan als noodstrategie en beschouwd als acute behandelingsfalen voor het primaire effectiviteitseindpunt.

Na ablatie zal induceerbaarheidstesten worden uitgevoerd met burst atriale pacing, met of zonder isoproterenol, om niet-induceerbaarheid van atypische AFL te bevestigen. Periprocedurele complicaties en apparaat-gerelateerde gebeurtenissen zullen zorgvuldig worden gemonitord en geregistreerd. Primaire nadelige gebeurtenissen omvatten belangrijke complicaties zoals cardiale tamponade, beroerte of voorbijgaande ischemische aanval, belangrijke vasculaire complicaties, atrio-oesofageale fistel, longven-stenose, en procedure- of apparaat-gerelateerde dood, onder andere, optredend binnen 7 dagen na de indexablatie (of tot 90 dagen voor vertraagde gebeurtenissen waar van toepassing). Veiligheidscontrole zal vooraf bepaalde rapportage aan de sponsor, institutionele review board, en regelgevende autoriteiten omvatten, evenals periodieke beoordeling door een onafhankelijke Data en Safety Monitoring Board (DSMB) met geplande tussentijdse veiligheidsanalyses.

Alle proefpersonen zullen klinisch worden gevolgd gedurende 12 maanden na de indexprocedure. Een 12-afleidingen ECG zal worden verkregen voor ziekenhuisontslag. Poliklinische follow-up bezoeken zullen ongeveer 2 weken na PFA plaatsvinden en vervolgens elke 1-3 maanden. Bij elk bezoek zullen symptomen, medicatie en nadelige gebeurtenissen worden beoordeeld en ECG's geregistreerd. Veertien-daagse Holter-monitoring zal worden gepland op 3, 6, 9 en 12 maanden, en aanvullende 24-uurs Holter- of event-monitoring zal worden uitgevoerd voor symptomatische episodes. Recidiverende AF/AFL wordt gedefinieerd als elke atriale tachyarrhythmie (AF, atriale tachycardie of AFL) langer dan 30 seconden na een blanco periode van 3 maanden.

Cardiale MRI met late gadolinium enhancement zal worden uitgevoerd bij baseline en op 3 en 12 maanden na ablatie om atriaal littekenvolume te kwantificeren en veranderingen in littekenverdeling en laesieduurzaamheid over tijd te evalueren. Bloedbiomarkers (inclusief leverenzymen, cardiale enzymen, ontstekingsmarkers en haptoglobine) zullen worden verzameld voor en na ablatie en op 3, 6, 9 en 12 maanden om myocardiale schade en inflammatoire responsen op dual-energy-ablatie te karakteriseren.

Alle patiënten wordt aanbevolen om een herhaald elektrofysiologie-onderzoek en herhaalde elektro-anatomische mapping te ondergaan op ongeveer 3 maanden (±4 weken) om de duurzaamheid van PFA-lineaire laesies direct te beoordelen en persistent bidirectioneel blok over eerdere ablatie-lijnen te bevestigen. In gevallen van reconnectie van eerdere PFA-lijnen zal touch-up RFA worden uitgevoerd naar goeddunken van de onderzoeker. Echter, reconnectie zonder gedocumenteerde atriale aritmie langer dan 30 seconden telt niet als klinische recidief voor het secundaire effectiviteitseindpunt.

Het primaire veiligheidseindpunt is de incidentie van vooraf gedefinieerde primaire nadelige gebeurtenissen binnen 7 dagen na de indexprocedure. Het primaire effectiviteitseindpunt is acuut procedureel succes, gedefinieerd als beëindiging en niet-induceerbaarheid van atypische AFL met bevestigd bidirectioneel blok over ablatie-lijnen aan het einde van de procedure. Secundaire eindpunten omvatten vrijheid van recidiverende atriale aritmieën op 12 maanden, duurzaamheid van lineaire laesies bij herhaalde mapping, veranderingen in atriaal litteken op MRI, seriële biomarkerprofielen, en ernstige nadelige gebeurtenissen gerelateerd aan de procedure en/of onderzoeksapparaat.

Deze haalbaarheidsstudie is ontworpen om prospectieve klinische gegevens te genereren over de veiligheid, acuut procedureel succes, aritmie-uitkomsten, laesieduurzaamheid, en myocardiale/inflammatoire respons geassocieerd met punt-voor-punt PFA met behulp van het BWI Dual Energy-systeem bij patiënten met recidiverende atypische AFL na eerdere ablatie. De resultaten worden verwacht toekomstige grotere studies te informeren en kunnen helpen bij het verfijnen van ablatiestrategieën en energie-afgifteparameters voor complexe post-ablatie atriale tachyarrhythmieën.