Pulssynchronisierte Feldablation bei rezidivierendem atypischem Vorhofflattern

Das atypische Vorhofflattern (AFL) ist eine anspruchsvolle atriale Tachyarrhythmie, die häufig nach vorangegangener Katheterablation bei Vorhofflimmern (AF) oder AFL auftritt. Die konventionelle Radiofrequenzablation (RFA) kann durch variable Läsionsgröße und -tiefe, Schwierigkeiten bei der Erzielung eines dauerhaften transmuralen linearen Blocks und das Risiko von Kollateralschäden an benachbarten Strukturen wie Speiseröhre, Nervus phrenicus und Koronararterien eingeschränkt sein. Diese Einschränkungen sind besonders wichtig bei rezidivierendem atypischem AFL, wo sich komplexe makroreentry- oder lokalisierte Reentry-Kreise oft entlang vorheriger Ablationsnarben oder in Regionen mit epikardialer Leitung im linken Vorhof und den Lungenvenen bilden, was eine dauerhafte Ablation erschwert.

Die gepulste Feldablation (PFA), basierend auf nicht-thermischer irreversibler Elektroporation, hat sich als vielversprechende Technik erwiesen, die tiefe, zusammenhängende Läsionen mit bevorzugter Myokardschädigung erzeugen kann, während nicht-kardiale Gewebe geschont werden. Frühe klinische Erfahrungen mit Punkt-für-Punkt-PFA-Systemen haben hohe akute und chronische Erfolgsraten für die Lungenvenenisolation und lineare Ablation mit niedrigen Komplikationsraten bei Patienten mit rezidivierendem AF oder AFL nach vorangegangener Ablation gezeigt. Diese Daten legen nahe, dass fokale PFA einige der Sicherheits- und Wirksamkeitseinschränkungen konventioneller thermischer Energiequellen überwinden könnte.

Diese monozentrische, prospektive, nicht randomisierte, einarmige klinische Untersuchung wird etwa 30 erwachsene Patienten mit klinisch dokumentiertem rezidivierendem atypischem AFL nach vorangegangener AF/AFL-Ablation innerhalb von 5 Jahren einschließen, die für eine elektive Wiederholungsablation geplant sind. Das Untersuchungssystem ist das Biosense Webster Dual Energy Pulsed Field/Radiofrequency Ablation System, bestehend aus dem TRUPULSE™ Generator, dem Dual Energy THERMOCOOL SMARTTOUCH™ SF (STSF) Katheter und dem CARTO™ 3 System mit VISITAG SURPOINT™ Modul. Standard-Adjuvanzgeräte (z. B. OCTARAY™ Mapping-Katheter, DECANAV™ Diagnosekatheter, VIZIGO™ Schleuse und intrakardiale Echokardiographie [ICE] Katheter) werden nach Bedarf eingesetzt.

Eligible Probanden sind ≥18 Jahre alt mit rezidivierendem atypischem AFL, dokumentiert durch EKG oder elektrophysiologische Untersuchung nach vorangegangener Lungenvenenisolation und/oder AFL-Ablation, einschließlich Lücken-Reentry-, perimetralen, dachabhängigen, bi-atrialen oder narbenbezogenen Kreisen, und die bereit und in der Lage sind, eine informierte Einwilligung zu geben und die Nachbeobachtung abzuschließen. Wichtige Ausschlusskriterien sind AFL aufgrund reversibler Ursachen, kürzliche größere kardiale Ereignisse oder Operationen, signifikante strukturelle Herzerkrankungen (z. B. schwere Klappenerkrankung, hypertrophe Kardiomyopathie, deutlich vergrößerter linker Vorhof), schwere ventrikuläre Dysfunktion, signifikante pulmonale oder renale Erkrankungen, aktive Malignität oder Infektion, unbehandelte schwere Schlafapnoe, Kontraindikation für Antikoagulation, Schwangerschaft, vulnerable Bevölkerungsgruppen und begrenzte Lebenserwartung.

Nach Unterzeichnung der Einwilligungserklärung durchlaufen die Probanden Basisbewertungen einschließlich 12-Kanal-EKG, 14-tägigem Holter-Monitoring, transthorakaler Echokardiographie, transösophagealer Echokardiographie und kardialer MRT mindestens einen Tag vor dem Ablationsverfahren. Die orale Antikoagulation wird gemäß leitliniengestützter Praxis gehandhabt, mit mindestens 4 Wochen präprozeduraler Antikoagulation und fortgesetzter postprozeduraler Antikoagulation nach aktuellen klinischen Standards.

Das Indexverfahren wird unter Vollnarkose oder tiefer Sedierung durchgeführt. Ein deflektierbarer Dekapolarkatheter wird im Koronarsinus platziert. Eine doppelte transseptale Punktion wird unter fluoroskopischer und ICE-Führung durchgeführt, gefolgt von systemischer Heparinisierung zur Aufrechterhaltung einer aktivierten Gerinnungszeit von 300-350 Sekunden. Bi-atriale elektroanatomische Karten werden mit dem CARTO® 3 System und hochdichten Mapping-Kathetern erstellt. ICE wird systematisch für transseptale Führung, Katheternavigation und Überwachung von Perikarderguss, Abstand zwischen Hinterwand und Speiseröhre, Lungenvenenostiumdimensionen und Klappenfunktion vor, während und nach der Ablation eingesetzt. Unmittelbar nach dem Eingriff oder vor der Entlassung wird eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt, um Komplikationen zu erkennen.

Das Mapping von atypischem AFL oder atrialer Tachykardie folgt etablierten Protokollen aus früheren Arbeiten der Untersucher. Wenn der Patient im Sinusrhythmus ist, wird die Arrhythmie durch atriales Pacing und Isoproterenol-Infusion induziert. Hochdichte Aktivierungs- und Entrainment-Mapping wird durchgeführt, um den Reentry-Kreis oder lokalisierte Reentry zu charakterisieren, mit Post-Pacing-Intervall (PPI) Analysen an mehreren Stellen; ein PPI innerhalb von 20 ms der Tachykardie-Zykluslänge wird als innerhalb des Kreises betrachtet. Kreise werden basierend auf Aktivierungsmustern als makroreentry oder lokalisierte Reentry klassifiziert.

Sobald der kritische Isthmus oder fokale Quellpunkt identifiziert wurde, wird der Dual Energy STSF Katheter, verbunden mit dem TRUPULSE™ Generator, verwendet, um Punkt-für-Punkt-PFA entlang der gezielten Blocklinie oder Grenze der kritischen Zone zu applizieren, mit dem Ziel, die Reentry-Schleife oder den fokalen Treiber zu unterbrechen. Läsionen werden mit einem Abstand von etwa 3-5 mm appliziert, wobei der Kontaktdruck bei 10-20 g gehalten wird. Pulsabgabe und Tag-Indizes (PF Index/RF Tag Index) werden je nach anatomischer Lage titriert, mit höheren Indexzielen an anterioren Stellen und niedrigeren Zielen an Hinterwandregionen nahe der Speiseröhre. Eine maximale Anzahl von Applikationen pro Ort wird vordefiniert. Das akute Endziel ist die Terminierung und Nicht-Induzierbarkeit von atypischem AFL und der Nachweis von bidirektionalem Leitungsblock über jede lineare Läsion, bestätigt durch Aktivierungsmapping und differentielles Pacing. Wenn AFL nicht terminiert oder bidirektionaler Block nach bis zu zwei Durchgängen von PFA nicht erreicht werden kann, wird konventionelle RFA unter Verwendung desselben Katheters und Generators als Bail-out-Strategie erlaubt und als akutes Therapieversagen für den primären Wirksamkeitsendpunkt betrachtet.

Nach der Ablation wird ein Induzierbarkeitstest mit Burst-atrialem Pacing, mit oder ohne Isoproterenol, durchgeführt, um die Nicht-Induzierbarkeit von atypischem AFL zu bestätigen. Periprozedurale Komplikationen und gerätebezogene Ereignisse werden sorgfältig überwacht und aufgezeichnet. Primäre unerwünschte Ereignisse umfassen schwerwiegende Komplikationen wie Herzbeuteltamponade, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke, größere vaskuläre Komplikationen, atrioösophageale Fistel, Lungenvenenstenose und verfahrens- oder gerätebezogenen Tod, unter anderem, die innerhalb von 7 Tagen nach der Indexablation auftreten (oder bis zu 90 Tage für verzögerte Ereignisse nach Bedarf). Die Sicherheitsüberwachung umfasst vordefinierte Meldungen an den Sponsor, die institutionelle Ethikkommission und Aufsichtsbehörden sowie regelmäßige Überprüfung durch ein unabhängiges Data and Safety Monitoring Board (DSMB) mit geplanten Zwischen-Sicherheitsanalysen.

Alle Probanden werden klinisch für 12 Monate nach dem Indexverfahren nachbeobachtet. Ein 12-Kanal-EKG wird vor der Krankenhausentlassung durchgeführt. Ambulante Nachsorgetermine erfolgen etwa 2 Wochen nach PFA und dann alle 1-3 Monate. Bei jedem Termin werden Symptome, Medikamente und unerwünschte Ereignisse bewertet und EKGs aufgezeichnet. Vierzehntägiges Holter-Monitoring ist nach 3, 6, 9 und 12 Monaten geplant, und zusätzliches 24-Stunden-Holter- oder Ereignismonitoring wird bei symptomatischen Episoden durchgeführt. Rezidivierendes AF/AFL ist definiert als jede atriale Tachyarrhythmie (AF, atriale Tachykardie oder AFL), die länger als 30 Sekunden nach einer 3-monatigen Blanking-Periode andauert.

Kardiale MRT mit Late-Gadolinium-Enhancement wird zu Beginn und nach 3 und 12 Monaten post-Ablation durchgeführt, um die atriale Narbenlast zu quantifizieren und Veränderungen in der Narbenverteilung und Läsionsdauerhaftigkeit über die Zeit zu bewerten. Blutbiomarker (einschließlich Leberenzyme, kardiale Enzyme, Entzündungsmarker und Haptoglobin) werden vor und nach der Ablation sowie nach 3, 6, 9 und 12 Monaten gesammelt, um Myokardschädigung und Entzündungsreaktionen auf die Dual-Energy-Ablation zu charakterisieren.

Allen Patienten wird empfohlen, eine wiederholte elektrophysiologische Untersuchung und wiederholtes elektroanatomisches Mapping etwa 3 Monate (±4 Wochen) nach der Ablation durchzuführen, um die Dauerhaftigkeit der PFA-linearen Läsionen direkt zu bewerten und den anhaltenden bidirektionalen Block über vorherige Ablationslinien zu bestätigen. Bei Rekonnektion früherer PFA-Linien wird Touch-up-RFA nach Ermessen des Untersuchers durchgeführt. Allerdings zählt Rekonnektion ohne dokumentierte atriale Arrhythmie von >30 Sekunden Dauer nicht als klinisches Rezidiv für den sekundären Wirksamkeitsendpunkt.

Der primäre Sicherheitsendpunkt ist die Inzidenz vordefinierter primärer unerwünschter Ereignisse innerhalb von 7 Tagen nach dem Indexverfahren. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt ist der akute prozedurale Erfolg, definiert als Terminierung und Nicht-Induzierbarkeit von atypischem AFL mit bestätigtem bidirektionalem Block über Ablationslinien am Ende des Verfahrens. Sekundäre Endpunkte umfassen Freiheit von rezidivierenden atrialen Arrhythmien nach 12 Monaten, Dauerhaftigkeit linearer Läsionen im wiederholten Mapping, Veränderungen der atrialen Narben in der MRT, serielle Biomarkerprofile und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit dem Verfahren und/oder dem Untersuchungsgerät.

Diese Machbarkeitsstudie ist darauf ausgelegt, prospektive klinische Daten zur Sicherheit, akutem prozeduralem Erfolg, Arrhythmie-Ergebnissen, Läsionsdauerhaftigkeit und myokardialer/entzündlicher Reaktion im Zusammenhang mit Punkt-für-Punkt-PFA unter Verwendung des BWI Dual Energy Systems bei Patienten mit rezidivierendem atypischem AFL nach vorangegangener Ablation zu generieren. Die Ergebnisse sollen zukünftige größere Studien informieren und helfen, Ablationsstrategien und Energieabgabeparameter für komplexe post-Ablation atriale Tachyarrhythmien zu verfeinern.