重度の原発性僧帽弁閉鎖不全症患者における外科的決断における心臓磁気共鳴の役割 (INTEGRATE)

僧帽弁閉鎖不全症（MR）は、ヨーロッパで2番目に頻度の高い弁膜性心疾患であり、弁手術の2番目に頻度の高い適応症です。

僧帽弁逸脱（MVP）と重度MRを有する患者の管理は、主に症状、左心室（LV）寸法と駆出率（EF）、肺動脈収縮期圧（PASP）、および心房細動（AF）の発症によって導かれます。

ESC/EACTSガイドラインによれば、重度の一次性MRの外科的治療は、以下の場合に適応（推奨クラスI、レベルB）となります：

• ハートチームによって手術可能と判断された有症状患者；
• LV機能障害を有する無症状患者（LVEF ≤ 60% および/または LV収縮末期径（LVESD） ≥ 40 mm、または体表面積で補正したLV収縮末期径（LVESDi） ≥ 20 mm/m2を意味する）；

• LV機能障害がない（LVEF > 60%、LVESD < 40 mm、LVESDi < 20 mm/m2）低リスクの無症状患者で、永続的な結果が期待できる場合、以下の基準の少なくとも3つが満たされる時：

  • MRに続発するAF；
  • 安静時PASP値 > 50 mmHg；
  • 有意な左心房（LA）拡大（LA容積指数 ≥ 60 mL/m2 または直径 ≥ 55 mmを意味する）；
  • 合併する二次的三尖弁閉鎖不全 ≥ 中等度。

外科的治療は、以下の所見のいずれかが存在する場合、LV機能が保たれた（LVEF > 60%、LVESD < 40 mm、LVESDi < 20 mm/m2）無症状患者において考慮されるべきです（推奨クラスIIa、レベルB）1：

• MRに続発するAF；
• 安静時PASP値 > 50 mmHg；
• LA容積指数 ≥ 60 mL/m2 または直径 ≥ 55 mm（ただし、手術リスクが低く、手術がハートバルブセンターで行われ、永続的な僧帽弁修復が期待できる場合）。

予備的なデータは、MVP患者、特にバーロー病表現型を有する患者において、左側心腔の拡大と機能障害がMRの重症度と不釣り合いである可能性があることを示唆しています。 実際、バーロー病を有し、軽度から中等度以下のMRを示す患者は、年齢、性別、心血管危険因子が一致した対照群と比較して、より大きなLAおよびLV寸法を示します。 これらの知見は、LAおよびLVリモデリングが容量負荷の直接的な影響であるという仮定に疑問を投げかけ、僧帽弁介入の適応に関する示唆を与える可能性があります。

一方、弁修復の低死亡率と良好な耐久性により、一部の経験豊富なセンターでは、手術リスクが非常に低く、弁修復成功の可能性が高い限り、重度MRを有する無症状患者で、LVサイズと機能が正常、洞調律正常、PASP正常、LAサイズ正常の患者にも早期手術（すなわち、任意の）を行うようになりました。 しかしながら、一部の研究では、重度の変性性MRを有する無症状患者は、経験豊富な医師の下で安全に経過観察され、長期間にわたり手術適応から解放され続けることができることを実証しています。 注意深い待機戦略は、手術への適時の紹介、優れた長期生存率、良好な手術結果をもたらしましたが、慎重かつ積極的な監視を必要としました。 多くの著者は、積極的監視と早期選択的手術を比較する前向き無作為化試験が必要であることに同意しています。 また、心臓MRIによるMR定量化は、無症状の変性性MR患者と有害転帰を有する患者を識別する上で、心エコー図に基づく統合的アプローチと比較してより優れた識別力を有することを示唆するデータもあります。 これらの予備的知見を検証するためには、さらなる前向き研究が必要です。